Choisir un contrat de mutuelle responsable fait partie des 8 critères à prendre en compte dans le choix de votre mutuelle d’entreprise. Pour découvrir les autres, téléchargez notre check-list.
Tout sur le contrat de mutuelle responsable
Si vous avez passé du temps à comparer les différentes offres mises en avant par les organismes assureurs, vous avez sûrement remarqué que la plupart d’entre eux proposaient des contrats de mutuelle responsable.
Mais qu’est-ce qui se cache (vraiment) derrière ce type de contrat ? Quels en sont les avantages ? Voyons tout cela en détail dans cet article.
Contrat de mutuelle responsable, de quoi s’agit-il exactement ?
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le contrat de mutuelle estampillée “responsable” n’est pas un énième argument marketing à la mode.
Au contraire, il s’agit d’un type de contrat très spécifique et défini par la loi.
Concrètement, un contrat de mutuelle est dit “responsable et solidaire” lorsqu’il respecte un certain nombre de règles fixées par décret. Le cahier des charges inclut notamment le respect de certains plafonds et planchers de remboursement des soins. Autrement dit, il détermine un panier minimum de garanties pour l’assuré.
Ce dispositif est apparu pour la première fois dans la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie. Il a été mis à jour par le décret du 11 janvier 2019 pour intégrer la réforme du 100% Santé.
La réforme 100% Santé regroupe un ensemble de mesures visant à favoriser l’accès à des soins de qualité. Déployée depuis le 1er janvier 2021, elle propose une prise en charge intégrale de certaines prestations, par le régime obligatoire et la complémentaire santé, dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire.
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Quels sont les objectifs du contrat de mutuelle responsable ?
Le contrat de mutuelle responsable répond à un double objectif :
- D’une part, favoriser l’accès aux soins ;
- Et d’autre part, inciter les assurés à adopter une attitude vertueuse en matière de santé, en respectant un parcours de soins coordonnés.
Ce dernier point est important à l’heure où le déficit de la Sécurité sociale reste un défi majeur en France. En fixant les soins et prestations sur lesquelles les complémentaires peuvent ou doivent intervenir, ainsi qu’en définissant pour certains actes des prix planchers et plafonds de remboursement, l’Assurance Maladie oriente donc les adhérents et professionnels de santé dans leurs choix afin de limiter l’inflation du système de santé.
Pour bénéficier des avantages offerts par la mutuelle responsable, l’assuré devra s’engager à respecter certaines conditions. On parle de critères de responsabilité. L’objectif ? Contrer certaines (mauvaises) habitudes : se rendre chez plusieurs professionnels simultanément, consulter un spécialiste sans avoir obtenu l’avis de son médecin généraliste, multiplier les avis médicaux…
Mais quels sont les critères de responsabilité ?
Critère n°1 : choisir et déclarer un médecin traitant unique
Selon l’Assurance Maladie, près 5,4 millions de Français n’avaient pas de médecin traitant en 2020. Ceci représente tout de même 1 personne sur 10. Or, ce professionnel de santé est essentiel pour assurer un suivi adapté sur le long terme.
Critère n°2 : demander l’avis de son médecin traitant avant de se rendre chez un spécialiste
Consulter son médecin traitant en amont d’une visite chez un spécialiste est essentiel. Cette bonne pratique rentre dans le cadre de ce que l’on appelle le parcours de soins coordonné.
En effet, le médecin traitant est le premier interlocuteur en matière de santé. Il connait le dossier médical de ses patients sur le bout des doigts, notamment leurs antécédents et éventuelles pathologies. Il peut alors juger de la pertinence de consulter un spécialiste, et le cas échéant, les orienter vers le bon praticien.
Sachez qu’il existe quelques exceptions au parcours de soins coordonnés. Il est tout à fait possible de consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue sans consulter son médecin traitant au préalable. Il est possible de se rendre aux urgences sans l’avis de son médecin traitant. Il reste tout de même conseillé de le contacter, ou au moins d’appeler le 15 (ou le 114 pour les personnes malentendantes) avant de se déplacer afin de désengorger les salles d’attente. Enfin, les patients âgés de 16 à 25 ans peuvent consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre sans demander l’avis de leur médecin traitant. Dans ces cas particuliers, les assurés bénéficient des mêmes conditions de remboursement.
Critère n°3 : Payer une participation forfaitaire de 1€
Le dispositif de la participation forfaitaire a été mis en place en 2005 dans le but de préserver le système de santé.
Il s’agit d’une contribution qui est déduite des remboursements opérés par l’Assurance Maladie. Elle s’applique à toutes les consultations ainsi que les soins réalisés par un médecin, mais aussi les examens et analyses de biologie médicale. Elle est due par l’ensemble des patients âgés de plus de 18 ans.
Quel est le panier de garanties minimum prévu par le contrat de mutuelle responsable ?
Le contrat de mutuelle, c’est des obligations, mais surtout des droits pour les assurés. Car en contrepartie de toutes les conditions que nous venons d’évoquer, ces derniers bénéficient d’un panier de garanties minimum. Tour d’horizon des différentes prises en charge proposées par la mutuelle responsable.
Le remboursement du ticket modérateur pour les prestations remboursées par l’Assurance Maladie
Pour rappel, le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.
💬 Un exemple : quand vous consultez un médecin, par exemple, la consultation est fixée à 25 € (si le professionnel est conventionné secteur 1).
Ce montant peut être décomposé de cette manière :
- La Sécurité sociale prend en charge 16,50€ ;
- Il y a une participation forfaitaire de 1€ ;
- Le ticket modérateur est de 7,50€.
Dans le cadre d’un contrat de mutuelle responsable, le ticket modérateur est pris en charge à 100% pour toutes les prestations remboursées par l’Assurance Maladie. Pour reprendre notre exemple, ceci signifie que le ticket modérateur d’une consultation avec un médecin généraliste sera remboursé intégralement pour les patients couverts par une mutuelle responsable.
De manière générale, c’est aussi le cas des :
- Consultations et actes réalisés par les professionnels de santé (notamment les spécialistes) ;
- Médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 65%
frais liés aux examens de biologie médicale ; - Examens de biologie médicale.
Le remboursement du forfait journalier hospitalier
Maladie, accident ou autres aléas de la vie, personne n’est à l’abri d’un séjour à l’hôpital. Heureusement, l’Assurance Maladie prend en charge une partie du coût de l’hospitalisation. Mais certains frais restent à votre charge. C’est ce que l’on appelle le forfait journalier hospitalier.
Celui-ci englobe notamment les frais d’hébergement et de repas et s’élève à :
- 20€ par jour dans un hôpital ou une clinique ;
- 15€ par jour dans un service psychiatrique d’un établissement de santé.
Avec une mutuelle responsable, vous bénéficiez d’une prise en charge totale du forfait journalier hospitalier.
La prise en charge des dépenses d’optique, dentaires et auditives
C’est la grande nouveauté de la réforme 100% Santé. Celle-ci prévoit une prise en charge intégrale de certaines prestations dentaires, auditives et d’optique.
Dès lors, les mutuelles responsables s’inscrivent dans cette démarche doivent rembourser la totalité du ticket modérateur lié à certains équipements spécifiques (les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives notamment).
Les dépenses dentaires
Les soins dentaires figurent parmi les dépenses de santé les plus onéreuses. D’après une étude réalisée par l’IFOP, 35% des Français auraient déjà renoncé à se faire soigner par un dentiste en raison du coût.
Pour améliorer l’accès aux soins dentaires, le contrat de mutuelle responsable s’engage à rembourser la totalité du ticket modérateur de l’assuré sur les prothèses dentaires au tarif limité 100% Santé.
Les dépenses auditives
Les dépenses auditives sont également couvertes par la mutuelle responsable. Celle-ci rembourse l’intégralité du reste à charge de l’assuré sur les audioprothèses au tarif limité 100% Santé.
Les dépenses optiques
La mutuelle responsable rembourse à 100% le reste à charge de l’assuré sur certains types de lunettes et de montures dites de classe A, dont le tarif est limité 100 % santé.
Mais qu’est-ce que le tarif 100% Santé au juste ? Depuis la réforme, la tarification pratiquée par les spécialistes est regroupée en trois catégories :
- Le tarif limité 100% Santé, on parle aussi de panier 100% Santé ;
- Le tarif maîtrisé, avec un reste à charge raisonnable ;
- Le tarif libre.
Le tarif 100% Santé est le tarif le plus faible, car il est encadré et soumis à certains plafonds.
Les dépassements d’honoraires des médecins et les actes de prévention
Vous avez consulté un professionnel de santé et celui-ci pratique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés ? Le contrat de mutuelle responsable peut prendre en charge les dépassements d’honoraires dans la limite de 200% du tarif conventionné. Le contrat responsable s’engage aussi à rembourser deux actes de prévention minimum tous les ans. Ces actes regroupent notamment :
- Certains dépistages (hépatite B, troubles de l’audition, troubles du langage chez les enfants, etc.) ;
- La vaccination contre certaines maladies ( la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, etc.) ;
- Le détartrage chez le dentiste.
Contrat de mutuelle responsable, quels avantages pour les entreprises ?
Aujourd’hui, l’écrasante majorité des contrats de mutuelles (près de 95%) sont dits responsables. Les entreprises sont de plus en plus nombreuses à proposer ce type de mutuelles à leurs salariés. Et pour cause, le contrat responsable est très avantageux pour l’employeur, notamment sur le plan fiscal. En effet, les cotisations versées par l’employeur sont exonérées de charges sociales. Elles sont également déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.
En outre, la taxe sur les conventions d’assurance (TCAS) payée par l’entreprise passe à 7%, au lieu de 14% avec un contrat non responsable.
Jaji va encore plus loin et propose des parcours santé responsable
Chez Jaji, nous proposons bien entendu des contrats de mutuelle responsables.
Mais ce n’est pas tout. Nous savons que chaque personne a des besoins différents en matière de santé. Alors, pour favoriser l’accès à des soins de qualité et surtout adaptés à toutes et tous, nous avons construit des parcours d’accompagnement.
Ces parcours sensibilisent les entreprises aux problématiques rencontrées par certains de leurs employés et leur donnent toutes les clés pour les accompagner au mieux et leur apporter des solutions concrètes.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
