Le parcours de soins coordonnés : comment ça marche ?
Le parcours de soins coordonnés constitue un pilier du système de santé français. Il invite les patients à consulter en premier lieu leur médecin traitant, quelle que soit leur problématique. En contrepartie, leurs dépenses de santé sont prises en charge de manière optimale par l’Assurance Maladie.
- Dans quel objectif le parcours de soins coordonnés a-t-il été mis en place ?
- Quelle est sa première étape ?
- Comment le respect de ce schéma influe-t-il sur les remboursements des frais de santé ?
- Quelles sont ses exceptions, la liste des spécialistes en accès libre ?
Autant de questions fréquentes au sujet du parcours de soins coordonnés auxquelles Jaji répond pour vous, point par point.
Le parcours de soins coordonnés : objectif et principe
Le parcours de soins coordonnés est au cœur du système de santé français depuis bientôt 20 ans. Officiellement mis en place en 2004, il a pour double objectif de rationaliser les dépenses de santé et de garantir une meilleure qualité de prise en charge des patients.
En leur recommandant de consulter systématiquement le médecin qu’ils ont préalablement désigné comme médecin traitant, il permet d’éviter la consommation de soins inutiles et de renforcer le suivi médical de chacun. Il redonne par ailleurs le pouvoir aux médecins, qui décident ou non d’adresser leurs patients à des confrères aux spécialités différentes.
Le meilleur remboursement des dépenses de santé par la Sécurité sociale, et par ricochet par la complémentaire santé, est conditionné à la validation du parcours de soins coordonnés et concerne tous les assurés de plus de 16 ans.
Il s’agit là du principe de base du parcours de soins coordonnés, valable aussi pour les téléconsultations.
La déclaration du médecin traitant, première étape du parcours de soins coordonnés
La première étape indispensable du parcours de soins coordonnés consiste à choisir et à déclarer un médecin traitant.
Le choix d’un médecin traitant est libre : ce dernier peut être un médecin généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, exercer en libéral ou comme salarié d’une structure. Seuls les médecins remplaçants ne sont pas habilités à devenir médecin traitant.
Pour la majorité des patients, le choix s’oriente naturellement vers un médecin généraliste. Les patients atteints d’une Affection Longue Durée (ALD) préfèrent souvent désigner un médecin spécialiste de leur pathologie.
Quoi qu’il en soit, l’accord du professionnel de santé visé est nécessaire pour procéder à la déclaration. Une fois cet accord obtenu, le médecin peut déposer la déclaration lui-même, directement en ligne à l’aide de votre carte vitale, au moment de la consultation. S’il ne dispose pas de lecteur Sesam-vitale, il peut vous demander de remplir le CERFA 12485*03, que vous adresserez par courrier à votre caisse d’Assurance Maladie.
Sachez aussi que vous pouvez changer de médecin traitant à tout moment. Il vous suffit de transmettre, avec l’accord du nouvel élu, une déclaration remplaçant automatiquement la précédente auprès des services de la Sécurité sociale.
L’impact du parcours de soins coordonnés sur les remboursements Sécurité sociale et mutuelle
Le respect du parcours de soins coordonnés donne droit à un remboursement dit normal de l’Assurance Maladie, c’est-à-dire au tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS). Dans la plupart des cas, il correspond à 70% du montant de la consultation. La mutuelle du patient complète ce remboursement en fonction des garanties souscrites.
Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement initial équivaut à seulement 30% du tarif de base de la Sécurité sociale. Et ce n’est pas pour autant que la mutuelle complète le total du reste à charge. On vous explique.
Exemple : Vous consultez un médecin généraliste pour un tarif de 25€.
- Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie prend en charge 70% de ce montant auquel il faut soustraire 1€ de participation forfaitaire. La complémentaire santé complète avec le ticket modérateur. Vous êtes remboursé à 100%.
- Hors parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie prend en charge 30% de ce montant, toujours défalqué de 1€ de participation forfaitaire. La complémentaire santé complète avec le ticket modérateur calculé de la même manière que précédemment. Il reste 10€ à votre charge.
Vous êtes considéré comme hors parcours de soin si vous sollicitez un spécialiste sans avoir au préalable consulté votre médecin traitant ou si vous n’avez tout simplement pas déclaré de médecin traitant. Il existe néanmoins des exceptions au parcours de soins coordonnés que l’on vous détaille juste après.
Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?
En tant que patient, vous n’êtes pas tenu de respecter le parcours de soins coordonnés dans les cas suivants :
- Vous êtes âgé de moins de 16 ans ou votre ayant droit est âgé de moins de 16 ans ;
- Votre médecin traitant est absent et ne peut assurer ses consultations et / ou vous consultez son remplaçant ;
- Vous séjournez à l’étranger ;
- Vous êtes dans une situation d’urgence ;
- Vous consultez des suites d’une anomalie génétique détectée chez vous ou l’un des membres de votre famille ;
- Vous sollicitez des actes de biologie, la délivrance de prescriptions en pharmacie, une assistance hospitalière en cas de toxicomanie ou consultez des auxiliaires médicaux ;
- Vous consultez un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ou situé dans un centre de santé en zone déficitaire ;
- Vous consultez un professionnel de santé figurant sur la liste des spécialistes en accès libre.
Les spécialistes hors parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins ne concerne pas la liste de spécialistes en accès libre suivante :
- Chirurgien-dentiste et stomatologue, pour la réalisation d’actes bucco-dentaires ;
- Gynécologue et sage-femme, dans le cadre d’un suivi de grossesse, d’une interruption médicamenteuse de grossesse, d’examens cliniques périodiques, d’actes de dépistage et / ou de la prescription et du suivi de la contraception ;
- Psychiatre, pour les patients de 16 à 25 ans ;
- Ophtalmologue, concernant la prescription et le renouvellement de lunettes et lentilles de contact, les actes de dépistage et le suivi du glaucome.
Ainsi, vous êtes remboursé normalement si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant en amont.
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