Médecins conventionnés secteur 1 et 2 : quelles différences ?
La convention médicale permet aux médecins d’exercer sous trois secteurs différents, qui ont chacun leur propre tarification. Les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, tandis que le secteur 3 ne l’est pas. Selon le secteur du médecin, le niveau de remboursement du patient peut différer.
Découvrez dans cet article les différences entre les médecins conventionnés secteur 1 et 2 et les médecins non conventionnés (secteur 3), pour faire le bon choix et vous y retrouver plus facilement dans vos remboursements.
Les variables qui influent sur le remboursement d’une consultation chez le médecin
Avant d’entrer dans le vif du sujet, apportons un peu de contexte.
Lorsque nous allons chez le médecin, plusieurs variables peuvent avoir un impact sur nos remboursements :
- Le parcours de soins coordonnés : mis en place en 2004, il incite les patients à consulter en premier lieu leur médecin traitant. Le respect du parcours de soins coordonnés donne droit à un remboursement optimal de l’Assurance Maladie ;
- La discipline des médecins : les honoraires pratiqués et les remboursements prévus varient en fonction de la discipline des médecins (généraliste ou autre spécialité) ;
- La convention médicale : elle permet aux médecins d’exercer sous 3 secteurs différents. Comme nous l’avons vu, les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, alors que le secteur 3 est en dehors du système conventionnel ;
- L’adhésion à l’OPTAM ou OPTAM-CO : l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM), anciennement Contrat d’Accès aux Soins (CAS), est un accord entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés. Il a pour but d’améliorer l’accès aux soins des patients en encadrant les dépassements d’honoraires et en leur permettant d’être mieux remboursés par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé. L’OPTAM-CO concerne les spécialités chirurgicales ou gynécologie-obstétriques.
Selon la convention choisie par votre médecin, ce dernier aura plus ou moins de latitude pour définir le tarif de sa consultation, et la Sécurité sociale modifiera aussi son degré d’intervention – ce qui aura pour conséquence une variation dans vos remboursements et donc votre reste à charge.
Regardons maintenant plus en détails l’impact des conventions et de l’adhésion à l’OPTAM (ou OPTAM-CO) sur nos remboursements.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
Un médecin conventionné est un médecin, généraliste ou spécialiste, qui a signé un contrat avec l’Assurance Maladie. Par ce contrat, le médecin conventionné s’engage à fixer ses honoraires sur la base des tarifs conventionnés de l’Assurance Maladie.
Il existe deux secteurs conventionnés. C’est-à-dire que le médecin conventionné adhère, au choix, au secteur 1 ou au secteur 2 :
- Le médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs fixés par l’Assurance Maladie, sans dépassement d’honoraires ;
- Le médecin conventionné secteur 2 applique les tarifs fixés par l’Assurance Maladie, et pratique des dépassements d’honoraires.
Médecins conventionnés secteur 1 : tarifs et prises en charge
En secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires (sauf exceptions que nous verrons plus bas).
Le prix d’une consultation chez un médecin conventionné secteur 1
Si vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 1, au cabinet ou en téléconsultation, vous payez 25€. Ce montant correspond au tarif conventionné, soit le montant défini par la Sécurité sociale pour cet acte ; il est applicable depuis 2017 pour une consultation chez votre médecin traitant.
Toutefois, certaines situations justifient un dépassement d’honoraires, lors d’une visite à domicile, ou en dehors des heures d’ouvertures du cabinet – la nuit, le dimanche et les jours fériés notamment. On parle alors de dépassements d’honoraires pour exigences de temps ou de lieu du patient.
Le remboursement d’une consultation chez un médecin conventionné secteur 1
Lorsque vous consultez un médecin conventionné secteur 1, l’Assurance Maladie vous rembourse 70% du tarif conventionné, si le parcours de soins coordonnés est respecté. Il faut toutefois déduire une participation forfaitaire de 1€.
Exemples de remboursement :
- Quand vous consultez votre médecin généraliste, vous payez 25€. Vous êtes donc remboursé de (70% x 25) – 1 = 16,50€. Votre reste à charge est de 8,50€ ;
- Si vous consultez un médecin spécialiste, vous payez 30€. Vous êtes donc remboursé de (70% x 30) – 1 = 20€. Votre reste à charge est de 10€.
Le montant restant à la charge du patient pourra être pris en charge par une complémentaire santé.
L’Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires pour exigences de temps ou de lieu du patient. Si vous consultez votre médecin généraliste un dimanche, par exemple, vous êtes remboursé de 16,50€ quel que soit le montant du dépassement d’honoraires.
Médecins conventionnés secteur 2 : tarifs et prise en charge
Si vous consultez un médecin conventionné secteur 2, les tarifs pratiqués sont généralement supérieurs, puisque le professionnel de santé peut appliquer des dépassements d’honoraires.
- Le médecin conventionné secteur 2 fixe donc librement ses tarifs, dans des limites modérées ;
- En contrepartie, il a l’obligation d’afficher ses prix dans la salle d’attente, pour vous en informer. N’hésitez pas à demander les tarifs avant de vous déplacer pour éviter les mauvaises surprises.
Médecin conventionné secteur 1 ou médecin conventionné secteur 2 : vous êtes remboursé à hauteur de 70% du tarif conventionné. Mais chez les médecins conventionnés secteur 2, le tarif conventionné pris en compte varie selon qu’il adhère ou non à l’OPTAM.
Le remboursement chez un médecin conventionné secteur 2 et adhérent à l’OPTAM
Les tarifs des médecins conventionnés secteur 2 et adhérents à l’OPTAM, sont libres mais sont toutefois relativement encadrés par l’Assurance Maladie. Vous payez donc :
- Plus cher que chez un médecin conventionné secteur 1 ;
- Moins cher que chez un médecin conventionné secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.
D'après l'arrêté du 20 octobre 2016, lorsque la Sécurité sociale signe un contrat avec un médecin qui adhère à l'OPTAM, le professionnel de santé s’engage à respecter deux indicateurs :
1. Le médecin doit respecter le taux de dépassement moyen d'honoraires tel que calculé par l'Assurance Maladie au moment de l'adhésion, mais ce taux ne peut pas être supérieur à 100% du tarif conventionné (soit deux fois supérieur).
2. Le pourcentage d'actes facturés au tarif conventionné par le médecin doit être supérieur ou égal à celui calculé par l'Assurance Maladie au moment de l'adhésion.
L’Assurance Maladie vous rembourse sur la base des tarifs conventionnés des médecins de secteur 1 :
- 16,50€ chez un généraliste ;
- 20€ chez un spécialiste.
Votre reste à charge, en revanche, est supérieur car les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés.
Le remboursement chez un médecin conventionné secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM
Les tarifs des médecins conventionnés secteur 2 et non adhérents à l’OPTAM, ne sont pas encadrés dans leur tarification. La convention précise tout de même que les honoraires doivent être définis avec « tact et mesure ».
L’Assurance Maladie vous rembourse sur la base de tarifs conventionnés minorés. Chez un médecin généraliste ou spécialiste, conventionné secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé sur la base de 23€, soit 15,10€ (70% de 23€, moins 1€ de participation forfaitaire). Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par une complémentaire santé si vous en avez. À défaut, ils restent à votre charge.
Voici un tableau récapitulatif des montants remboursés par l’Assurance Maladie lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 25€ | 25€ | 70% | 16,50€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
| Généraliste conventionné secteur 2 OPTAM | Honoraires libres avec dépassement maîtrisé | 25€ | 70% | 16,50€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
| Généraliste conventionné secteur 2 non OPTAM | Honoraires libres | 23€ | 70% | 15,10€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
| Spécialiste secteur 1 (en coordination avec le médecin traitant) | 30€ | 30€ | 70% | 20€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
| Spécialiste conventionné secteur 2 OPTAM (en coordination avec le médecin traitant) | Honoraires libres avec dépassement maîtrisé | 30€ | 70% | 20€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
| Spécialiste conventionné secteur 2 non OPTAM (en coordination avec le médecin traitant) | Honoraires libres | 23€ | 70% | 15,10€ en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€ |
La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, sauf dans les cas suivants : les femmes enceintes à partir du sixième mois, les personnes ayant une Affection Longue Durée (ALD), les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME). Dans ces situations, le remboursement des consultations sectorisées 1 et 2 sont de 100% au lieu de 70%.
Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné (ou médecin de secteur 3) ?
Un médecin non conventionné est un médecin qui n’a pas signé de convention avec l’Assurance Maladie. Leurs honoraires sont entièrement libres et il n’y a aucun contrôle sur d’éventuels excès des tarifs pratiqués. On les qualifie de “médecins de secteur 3”, par opposition aux catégories décrites un peu plus haut. Lorsque vous consultez un médecin non conventionné, vous paierez donc très probablement plus cher. L’Assurance Maladie rembourse en outre dans des proportions très minimes, sur la base d’un tarif dit “d’autorité” :
- Entre 0,43 et 0,61€ chez un généraliste ;
- Entre 0,85 et 1,22€ chez un spécialiste.
Les organismes complémentaires peuvent rembourser partiellement ou totalement selon les options du contrat, même s’il est souvent difficile d’obtenir un remboursement décent.
Ces médecins sont minoritaires. En France, on compte moins de 800 médecins non conventionnés.
Comment obtenir un meilleur remboursement de vos dépassements d’honoraires ?
Souscrire à une complémentaire santé peut vous permettre d’obtenir un remboursement de vos dépassements d’honoraires. En effet, en fonction du niveau des garanties de votre complémentaire santé, celle-ci peut couvrir une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires.
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99% des médecins libéraux en France sont conventionnés, secteur 1 ou 2. Même dans l’urgence, vos chances sont donc élevées de trouver un médecin conventionné. Pour le vérifier, vous pouvez consulter l’annuaire santé en ligne de l’Assurance Maladie. Cet annuaire vous permet de connaître les tarifs pratiqués, si le médecin accepte ou non la carte Vitale et s’il est adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO.
Si votre médecin est conventionné secteur 1, ses honoraires sont fixés par l’Assurance Maladie. Vous payez 25€ chez un généraliste, et 30€ chez un spécialiste pour une consultation, lorsque le parcours de soins est respecté. Si votre médecin est conventionné secteur 2, ses honoraires sont libres et doivent être affichés dans la salle d’attente du cabinet.
Aucun ! Les remboursements de vos médicaments par l’Assurance Maladie sont identiques quel que soit le conventionnement (ou non) du médecin prescripteur.
Vous payez plus cher si la consultation est considérée comme complexe, ou si votre médecin effectue des actes médicaux spécifiques. Une première consultation de « santé sexuelle, de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles », par exemple, coûte 46€. Comme votre médecin est conventionné, l’Assurance Maladie vous rembourse 70% sur la base du prix de votre consultation ainsi que d’éventuels actes médicaux spécifiques.
