Comprendre le ticket modérateur : ce que vous devez savoir
Vous vous attaquez au déchiffrement de vos garanties de mutuelle et vous vous interrogez sur la notion de “ticket modérateur” ?
Il s’agit d’un terme essentiel dans le système de protection sociale, car il constitue le pilier des mécanismes de remboursement de vos frais de santé.
Nous vous expliquons dans cet article tout ce que vous devez savoir sur le ticket modérateur.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur représente la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie obligatoire.
Il s’applique à tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Son rôle ? Contribuer à une gestion responsable des dépenses de santé. Il se déduit automatiquement du montant des remboursements et apparaît clairement sur vos relevés de remboursement.
Comment est établi le ticket modérateur ?
Vous vous demandez comment le montant que vous payez pour vos soins de santé est déterminé ?
Le montant du ticket modérateur est établi suivant une procédure encadrée par le Code de la Sécurité sociale, avec la collaboration de plusieurs acteurs du système de santé français : l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (l’UNCAM), l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance Maladie (l’UNOCAM), l’Union nationale des professionnels de santé (l’UNPS) et le Ministère de la santé. Tout commence par un décret en Conseil d’État, qui lance la procédure de détermination du montant du ticket modérateur. Après avoir consulté l’UNOCAM et l’UNPS, l’UNCAM propose un montant. Ces organismes ont 30 jours pour donner leur avis. Ensuite, c’est au tour du Ministère de la Santé de jouer son rôle. Si le Ministère ne s’oppose pas à la proposition dans les 30 jours suivant sa réception, la décision de l’UNCAM est adoptée.
Et si des désaccords surgissent ? Si l’UNCAM ne parvient pas à une décision dans les deux mois de publication du décret, ou si le Ministère de la santé s’oppose à sa proposition pour des raisons de santé publique, c’est le Ministère qui fixera le montant du ticket modérateur. Le montant du ticket modérateur ne peut dépasser certains pourcentages prévus par le Code de la Sécurité sociale, par exemple :
- de 15 à 25% pour les frais d’honoraires des praticiens lors d’une hospitalisation ;
- de 0 à 85% pour les médicaments.
Ce processus assure le montant que vous payez pour vos soins de santé ; c’est le résultat d’une réflexion approfondie et d’une collaboration entre les différents acteurs du système de santé.
Comment est calculé le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur varie en fonction du type de soins. Que ce soit pour une consultation chez le médecin généraliste, d’analyses biologiques médicales, de médicaments ou d’appareillage, il s’adapte.
💬 Prenons un exemple concret :
Vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 2 et engagez une dépense de santé de 50 euros. Le montant de la BRSS est de 25 euros et la prise en charge de l’Assurance Maladie est fixée à 70%. La prise en charge est donc de 16,5 euros (70% de 25 euros), après la déduction forfaitaire de 1 euro.
Le ticket modérateur étant la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie, il s’élève dans notre exemple à 7,50 euros.
Le reste à charge, quant à lui, est de 33,50 euros (50 – 16,50).
À noter qu’à chaque remboursement d’une consultation médicale, l’Assurance Maladie déduit 1€ au titre de la participation forfaitaire, et 0,5€ pour chaque boîte de médicaments, dans la limite de 50€ par an. Ces frais viennent s’ajouter à votre ticket modérateur.
On confond souvent le ticket modérateur et le reste à charge. Cette confusion vient du fait que ces deux montants sont identiques lorsque le médecin ne pratique pas de dépassements d'honoraires. Pourtant, ce sont bien deux notions différentes.
Le ticket modérateur peut-il être majoré ?
Si vous consultez un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés ou si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, le ticket modérateur peut être majoré.
Pour rappel, le parcours de soins coordonnés est un système où le patient consulte d’abord son médecin traitant avant de voir un spécialiste.
💬 Prenons un exemple concret : si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 hors parcours de soins coordonnés, la consultation sera au tarif de 26,50 € et :
- La participation de l’Assurance Maladie est réduite à 30%, contre 70% dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
- 18,60€ seront à votre charge : 17,50€ de ticket modérateur et 1€ au titre de la « participation forfaitaire ».
Quelles sont les exonérations du ticket modérateur ?
Certaines situations permettent une exonération du ticket modérateur. Ces cas d’exonération du ticket modérateur ont été mis en place pour faciliter l’accès aux soins de santé et éviter que des individus renoncent aux soins pour des raisons financières.
C’est le cas par exemple pour :
- Les personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD) ;
- Les femmes enceintes, à partir du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement ;
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
Cette liste n'est pas complète. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.
L’Assurance Maladie prend en charge les frais à 100% dans la limite des tarifs conventionnels.
L’exonération du ticket modérateur peut également être accordée pour certaines prestations, comme certains actes médicaux, tels que le diagnostic et le traitement de la stérilité ; ou pour des actes effectués dans le cadre des campagnes de prévention mises en place par les pouvoirs publics (dépistage du cancer du sein par exemple). Ces exonérations remplissent un double objectif : faciliter l’accès aux soins de santé et éviter le renoncement aux soins en raison de difficultés financières.
Les complémentaires santé peuvent-elles prendre en charge le ticket modérateur ?
Tout dépend de votre mutuelle : si votre mutuelle est celle de votre entreprise, le ticket modérateur sera pris en charge par votre mutuelle ( sous réserve que vous bénéficiez bien d’un contrat responsable, qui représentent environ 95% des contrats de complémentaire santé).
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
