Tout savoir sur la Complémentaire santé solidaire (CSS)
La santé est un droit fondamental pour tous, mais l’accès à des soins de qualité peut s’avérer limité en raison de contraintes financières. En ce sens, la Complémentaire santé solidaire (CSS) joue un rôle essentiel en améliorant l’accès aux soins pour les personnes les plus vulnérables. Vous découvrirez dans cet article toutes les informations à connaître sur la Complémentaire santé solidaire, son fonctionnement, ses avantages et les conditions d’éligibilité.
La mutuelle Jaji ne propose pas ce type de contrat. Les informations contenues dans cet article sont donc à vocation purement pédagogique.
Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif conçu pour aider les personnes aux revenus modestes à accéder à une couverture santé complète. Elle remplace depuis 2019 l’ancienne Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide pour une complémentaire santé (ACS). Ces deux aides ont donc fusionné en une seule offre, la Complémentaire santé solidaire (CSS).
Quelles sont les prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire ouvre droit au tiers payant intégral incluant notamment les consultations médicales et de kinésithérapie, les soins infirmiers, les hospitalisations ou encore les médicaments prescrits. Les bénéficiaires de la CSS profitent donc d’une couverture à 100% des tarifs maximum fixés par l’Assurance Maladie, tout en bénéficiant d’une dispense d’avance de frais, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas à régler leurs dépenses de santé, ces dernières étant prises en charge directement par l’Assurance Maladie.
Voici le détail des soins couverts :
- Optique : les bénéficiaires ont droit à une nouvelle paire de lunettes tous les deux ans ;
- Dentaire : la Complémentaire santé solidaire prend en charge les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques dans la limite des tarifs fixés ;
- Audition : les aides auditives sont également couvertes ;
- Hospitalisation : en cas d’hospitalisation, le forfait journalier est intégralement pris en charge sans limitation de durée ;
- Autres dispositifs médicaux : une gamme étendue d’équipements médicaux est également couverte, incluant les cannes, les pansements et autre matériel médical nécessaire au quotidien.
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire peuvent consulter tout professionnel de santé, que ce soit en cabinet, à l’hôpital ou en clinique, sans risque de dépassement d'honoraires, sauf en cas de demande spécifique du patient (visite à domicile injustifiée, consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet, etc.).
Comment savoir si vous êtes éligible à la Complémentaire santé solidaire ?
Vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire si vous cumulez les conditions suivantes :
- Vous êtes couvert pour vos soins médicaux par l’Assurance Maladie, que ce soit en raison de votre activité professionnelle ou parce que vous résidez de manière régulière en France ;
- Vos revenus ne dépassent pas un seuil spécifique détaillé ci-dessous, établit en fonction du nombre de personnes dans votre foyer ;
- Et si vous avez déjà bénéficié de la Complémentaire santé solidaire par le passé, vous devez être à jour dans le paiement de vos contributions financières (ou être en cours de régularisation).
L’éligibilité à la Complémentaire santé solidaire est évaluée selon les revenus de votre foyer sur les 12 mois précédant l’avant-dernier mois avant votre demande. En clair, si vous faites une demande en janvier 2024, les revenus pris en compte sont ceux du 1er décembre 2022 au 30 novembre 2023.
La Complémentaire santé solidaire peut être gratuite ou coûter moins de 1 euro par jour par personne, selon vos ressources.
| Composition du foyer | Plafond annuel de ressources (complémentaire santé solidaire sans participation financière) | Plafond annuel de ressources (complémentaire santé solidaire avec participation financière) |
|---|---|---|
| 1 personne | 10 166 € | 13 724 € |
| 2 personnes | 15 249 € | 20 586 € |
| 3 personnes | 18 298 € | 24 703 € |
| 4 personnes | 21 348 € | 28 820 € |
| Au-delà de 4 personnes | + 4 066 € par personne supplémentaire | + 5 490 € par personne supplémentaire |
Toutes les sources de revenus doivent être prises en compte dans le calcul des ressources, à savoir les revenus du travail, pensions de retraite, pensions alimentaires, aides financières régulières (allocations familiales ou autres subventions), mais aussi les dons d'argent et gains aux jeux.
Quel est le montant de la participation forfaitaire pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Si vos revenus excèdent le seuil fixé pour la gratuité de la Complémentaire santé solidaire, une participation financière mensuelle est exigée, ne dépassant pas 1 euro par jour et par personne.
Cette contribution est fixée selon l’âge de chaque membre du foyer au 1er janvier de l’année d’obtention de votre droit à la Complémentaire santé solidaire.
Par exemple, dans le cadre d’un foyer composé d’un adulte de 53 ans et de deux enfants de 15 et 20 ans, le montant de la contribution sera de 21 euros par mois pour l’adulte et de 8 euros par mois pour chaque enfant, soit 37 euros mensuels.
| Âge du bénéficiaire | Participation financière mensuelle |
|---|---|
| Moins de 30 ans | 8 euros par mois |
| De 30 à 49 ans | 14 euros par mois |
| De 50 à 59 ans | 21 euros par mois |
| De 60 à 69 ans | 25 euros par mois |
| 70 ans et plus | 30 euros par mois |
Pour les résidents du régime local d'Alsace-Moselle, la contribution financière peut être réduite.
Comment demander la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?
Pour demander la Complémentaire santé solidaire, vous avez deux options, en ligne ou sous format papier.
Demande en ligne :
- Connectez-vous à votre compte sur le site ameli.fr ;
- Accédez à la section « Mes démarches » et remplissez le formulaire de demande ;
- Indiquez votre numéro de dossier CAF et confirmez ou modifiez la composition de votre foyer ;
- Joignez les justificatifs nécessaires en les scannant et sélectionnez l’organisme gestionnaire de la CSS ;
- Validez votre demande.
Demande papier :
- Téléchargez le formulaire de demande de la CSS en PDF depuis le site ameli ou obtenez-le directement auprès de votre caisse d’Assurance Maladie ;
- Complétez le formulaire, notamment la section sur le choix de votre organisme complémentaire ;
- Joignez tous les justificatifs demandés, datez et signez le formulaire ;
- Envoyez-le ou déposez-le à votre caisse d’Assurance Maladie.
Une fois votre dossier complet reçu, votre caisse d’Assurance Maladie a deux mois pour étudier votre demande et vous notifier sa décision. Si vous avez un compte ameli, votre attestation de droits sera disponible en ligne, sinon elle vous sera envoyée par courrier postal.
Peut-on bénéficier du 100% Santé avec la Complémentaire santé solidaire ?
L’offre 100 % Santé est accessible aux Français bénéficiant :
- D’un contrat de complémentaire santé responsable,
- Ou de la Complémentaire santé solidaire.
Bonne nouvelle donc, vous pouvez bien bénéficier du 100% Santé avec la complémentaire santé solidaire.
L’accès au dispositif 100% Santé pour les bénéficiaires de la CSS est un atout majeur, leur permettant de bénéficier de soins de santé de qualité sans reste à charge.
Voici un focus des trois premiers postes du 100% Santé :
- En optique, l’offre se divise en deux classes : la classe A (à savoir l’offre 100% Santé) sans reste à charge, et la classe B avec des tarifs libres et une participation minimaliste de l’Assurance Maladie (3 cts par monture et par verre).
- En dentaire, les paniers de soins incluent des prothèses entièrement remboursées (panier 100% Santé), des prothèses avec un reste à charge modéré (panier à tarifs maîtrisés), et des prothèses proposées à des tarifs libres (panier à tarifs libres).
- En audiologie, l’offre 100% Santé propose des équipements sans reste à charge (classe I), ou avec un plafonnement des remboursements et sans prix limite de vente (classe II) entraînant un reste à charge étroitement lié au niveau de garantie de votre complémentaire santé.
En 2024, de nouvelles prises en charge sont prévues dans l’offre 100% Santé concernant l’orthodontie, les prothèses capillaires et les fauteuils roulants. Cette expansion illustre l’engagement continu du système de santé français pour réduire les inégalités et améliorer le bien-être de tous les citoyens, en garantissant un accès juste et équitable à des soins de qualité.
Quelles sont les différences entre la Complémentaire santé solidaire et une mutuelle classique ?
La Complémentaire santé solidaire est une aide offrant une couverture santé définie par des régulations gouvernementales. Elle est conçue spécifiquement pour les personnes à faibles revenus et prend en charge gratuitement, ou pour une participation financière minime, un ensemble de soins essentiels.
Quant aux mutuelles classiques, ces dernières proposent différents niveaux de garanties s’ajustant selon les besoins et les capacités financières de l’adhérent. Les contrats d’adhésion diffèrent en termes de montant de cotisation, de niveau de remboursement et des services inclus. Les adhérents peuvent ainsi choisir un contrat de mutuelle prenant en charge notamment les dépassements d’honoraires, la chambre particulière en cas d’hospitalisation ou encore les soins spécialisés non remboursés par la Sécurité sociale (médecines douces, ostéopathie, etc.).
Peut-on cumuler la Complémentaire santé solidaire et une mutuelle d’entreprise ?
Oui, il est possible de cumuler la CSS avec une mutuelle d’entreprise. Bien que la Complémentaire santé solidaire offre une couverture gratuite, ou à faible coût, destinée aux personnes à revenus modestes, il n’existe aucune interdiction légale contre le cumul de la CSS avec une mutuelle d’entreprise.
Dans quelle circonstance est-il judicieux de cumuler les deux ? Cumuler la CSS et une mutuelle d’entreprise peut être pertinent si la part des cotisations de la mutuelle d’entreprise prise en charge par l’employeur avoisine les 100%, laissant ainsi un reste à charge minime voire nul pour le salarié en situation financière fragile. De plus, il convient de s’assurer que cette mutuelle propose des garanties non couvertes par la CSS. Dans le cas contraire, légalement vous pouvez demander une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise tant que vous bénéficiez de la CSS.
La loi ANI de 2016 oblige tous les employeurs du secteur privé à proposer à tous leurs salariés une mutuelle d’entreprise comprenant un panier de soins minimal et à prendre en charge au minimum 50% de la cotisation. Afin de fidéliser ses salariés ou d’attirer de nouveaux talents, un employeur peut tout à fait contribuer davantage, et ce, jusqu’à 100%.
Comment les bénéficiaires du RSA (Revenu de solidarité active) accèdent-ils à la Complémentaire santé solidaire ?
En tant que bénéficiaire du RSA, vous et les membres de votre foyer pouvez automatiquement bénéficier de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Depuis le 1er janvier 2022, cette attribution se fait automatiquement lors de la demande de RSA via le site de la CAF, à moins que vous ne choisissiez de vous y opposer. Si vous n’avez pas demandé le RSA en ligne, votre caisse d’Assurance Maladie vous contactera pour vous proposer la Complémentaire santé solidaire une fois le RSA accordé.
Quelle est la procédure de renouvellement de la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée automatiquement. Pour maintenir votre couverture sans interruption, vous devez initier une nouvelle demande avant l’expiration de vos droits actuels.
Comment procéder au renouvellement de la CSS ?
Les critères pris en compte pour demander le renouvellement de vos droits à la Complémentaire santé solidaire restent identiques à ceux de votre demande initiale. Vous devez donc :
- Être couvert pour vos soins de santé par l’Assurance Maladie, en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France ;
- Avoir des revenus ne dépassant pas le seuil défini selon la composition de votre foyer ;
- Être à jour dans vos contributions financières ou avoir un plan de régularisation en place.
Pour éviter toute interruption de couverture, il est conseillé de soumettre votre demande de renouvellement au moins deux mois avant la date d’expiration de vos droits, mais vous pouvez commencer la démarche jusqu’à quatre mois en amont via votre compte ameli.
Que se passe-t-il en cas de renouvellement accepté ?
Dans ce cas, vous recevrez un nouveau bulletin d’adhésion à retourner signé.
Une nouvelle attestation vous sera envoyée pour continuer à bénéficier des soins sans avance de frais. N’oubliez pas de mettre à jour votre carte Vitale.
Que se passe-t-il en cas de non-renouvellement de vos droits à la CSS ?
Vous continuerez à bénéficier de la prise en charge de vos soins par l’Assurance Maladie pour une durée d’un an. Vous devrez présenter l’attestation envoyée par votre caisse d’assurance maladie pour profiter de cet avantage.
Si vous aviez opté pour un organisme complémentaire via la liste officielle des gestionnaires de la CSS et que votre droit n’est pas renouvelé, cet organisme doit vous proposer un contrat dit “de sortie” pour une durée d’un an. Le tarif de ce contrat est réglementé et ajusté selon votre âge, conformément aux exigences du contrat responsable.
La Complémentaire santé solidaire est un dispositif essentiel permettant d’assurer un accès plus équitable aux soins de santé aux personnes en difficulté financière.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
