Comment fonctionne le tiers payant ?
D’après l’enquête Statistiques sur les ressources et conditions de vie (SRCV) menée par l’Insee, 3,1 % des Français de 16 ans ou plus ont renoncé à un soin médical au cours des 12 derniers mois, principalement pour des raisons financières. Ceci représente tout de même 1,6 million de personnes. Un chiffre préoccupant, car la santé devrait être un droit et une priorité absolue pour chacun d’entre nous.
Pour simplifier l’accès aux soins, la loi de modernisation du système de santé a généralisé le dispositif du tiers payant.
Mais de quoi s’agit-il, précisément ? Comment fonctionne cette mesure ? Suis-je éligible ? Et si oui, à quelles conditions ? Jaji lève le voile sur toutes vos interrogations dans cet article.
Tiers payant : de quoi parle-t-on exactement ?
Avant d’être dans le cœur du sujet, prenons un moment pour poser quelques bases et pour bien comprendre les notions clés.
Généralement, lorsque vous consultez un professionnel de santé ou lorsque vous récupérez vos médicaments dans une pharmacie, vous avancez les frais. Vous êtes ensuite remboursé, généralement sous quelques jours, parfois un peu plus.
Ces frais de santé se décomposent en deux parties :
- Il y a, tout d’abord, la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire ;
- Et le reste à charge.
Comme son nom l’indique, le reste à charge, c’est tout simplement montant qu’il vous reste à payer, car non remboursé par l’Assurance Maladie. En fonction des soins, il peut être plus ou moins important. C’est pour cette raison qu’il est vivement conseillé de souscrire à une complémentaire santé (que l’on appelle plus souvent « mutuelle » par abus de langage) qui prendra en charge une partie ou la totalité du reste à payer.
D’ailleurs, si vous avez une mutuelle, vous avez sans doute remarqué que votre remboursement se réalise en deux temps :
- Vous recevez tout d’abord un remboursement de l’Assurance Maladie ;
- Puis un second remboursement de votre mutuelle.
Et le tiers payant, dans tout ça ?
Nous y venons ! Le tiers payant vient changer la donne.
Car nous venons de le voir : même si vous êtes couvert par l’Assurance Maladie et par une bonne mutuelle, vous devez tout de même avancer les frais de santé.
Or, certains soins sont particulièrement coûteux, comme les soins dentaires ou les soins optiques. Et tout le monde ne peut pas se permettre de débourser plusieurs centaines, voire milliers d’euros, pour régler une prestation puis d’attendre plusieurs jours (ou semaines) pour obtenir un remboursement.
C’est précisément pour cette raison que le dispositif du tiers payant est si intéressant.
En effet, le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais de santé lors d’une consultation, d’une hospitalisation, d’examens médicaux ou au moment de récupérer des médicaments dans une officine.
Il vous suffit simplement de présenter votre carte Vitale à jour ainsi que votre carte de tiers payant. Le professionnel de santé se charge ensuite de transmettre la facture à l’Assurance Maladie, et le cas échéant à votre complémentaire santé, qui se chargeront de le rembourser directement.
Vous avez entendu parler de prestataires comme Almerys, ViaMédis ou iSanté ? Ce sont des réseaux de tiers payant auxquels ont adhéré de nombreux organismes de complémentaires santé mais aussi des professionnels de la santé. Ils prennent en charge à la fois le tiers payant simple (comme celui représenté sur le schéma) et le tiers payant plus complexe. Chez Jaji, nous travaillons avec Almerys.
Tiers payant partiel ou tiers payant intégral ?
Il existe deux formes de tiers payant : le tiers payant partiel ou le tiers payant intégral.
On parle de tiers payant intégral lorsque la totalité des frais de santé est prise en charge, aussi bien la partie remboursée par l’Assurance Maladie que le reste à charge. Ici, l’assuré n’a aucun frais à avancer.
À l’inverse, le tiers payant partiel s’applique lorsque la dispense d’avance de frais ne concerne que la part remboursable par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, le patient devra tout de même régler le reste à charge. S’il est couvert par une mutuelle, il sera remboursé du ticket modérateur sous quelques jours.
Quelles sont les conditions pour bénéficier du tiers payant ?
À l’origine, le tiers payant a été instauré pour simplifier l’accès aux soins, par les foyers les plus modestes.
La bonne nouvelle, c’est que le dispositif est aujourd’hui généralisable et qu’il s’applique à toutes et tous, sans condition particulière de ressources. Concrètement, ceci signifie que tout le monde est éligible aux tiers payants. C’est un droit pour tous les assurés.
En revanche, son application n’est pas systématique. Il est mis en place dans l’écrasante majorité des pharmacies, mais tous les professionnels de santé ne le proposent pas.
On parle de tiers payant généralisable et non pas généralisé, car si tout le monde peut y prétendre, son application n’est pas obligatoire.
Il existe toutefois plusieurs exceptions. En effet, dans certaines situations bien spécifiques, le tiers payant s’applique systématiquement.
C’est notamment le cas si :
- Vous êtes pris en charge dans le cadre d’une affectation de longue durée (ALD) ;
- Vous réalisez un soin en rapport avec un accident de travail, une maladie professionnelle ou un acte de terrorisme ;
- Vous êtes âgé de moins de 26 ans et que vous consultez pour obtenir un moyen de contraception ;
- vous réalisez une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
- Vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État (AME)
- Vous recevez un soin préventif proposé par l’Assurance Maladie (il peut s’agir, par exemple, du dépistage organisé du cancer du sein ou du col de l’utérus, d’un examen dentaire dans le cadre du dispositif M’T Dents…) ;
- Vous bénéficiez de l’aide médicale d’État (AME) ;
- Vous êtes enceinte, à partir du 1er jour du 6ème mois de votre grossesse jusqu’à la deuxième semaine suivant votre accouchement.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez obligatoirement présenter votre carte Vitale, et si vous êtes couvert par une mutuelle, votre carte tiers payant (aussi appelée carte mutuelle).
Attention, votre carte Vitale doit obligatoirement être à jour. Dans le cas contraire, le professionnel pourra refuser l’avance de frais.
🔔 Important : vous devez actualiser votre carte Vitale au moins une fois par an et à chaque changement de situation. Cette opération peut être réalisée simplement et rapidement dans la plupart des pharmacies ou auprès d’une borne multiservices présentes dans les points d’accueil de l’Assurance Maladie. Ceci ne vous prendra pas plus de quelques minutes.
Vous avez égaré votre carte Vitale et/ou votre carte de tiers payant ? Pensez à contacter l’Assurance Maladie et votre mutuelle au plus vite pour les renouveler et continuer de profiter du remboursement de vos soins et du tiers payant !
Dans quelles situations le tiers payant peut-il être refusé ?
Vous avez peut-être déjà vécu cette situation. Vous vous êtes rendu chez un professionnel de santé, et au moment de payer la consultation ou l’examen, vous lui avez demandé si vous pouviez bénéficier du tiers payant. Pourtant à votre grande surprise, celui-ci a… refusé.
Mais est-il en droit de le faire ?
Et bien… tout dépend de votre situation !
- Si vous entrez dans l’une des situations pour lesquelles le tiers payant est systématique (bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, femmes enceintes, ALD…), la réponse est non. En pratique, le professionnel de santé doit obligatoirement appliquer le tiers payant.
- En revanche, si vous n’entrez pas dans l’une de ces situations, sachez que l’application du tiers payant n’est pas une obligation. Le professionnel de santé est libre de vous le proposer ou non.
Il existe d’autres cas spécifiques où le professionnel de santé est en droit de refuser l’application du tiers payant.
Par exemple :
- Vous refusez le médicament générique que le pharmacien vous propose à la place du médicament d’origine ;
- Le soin n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie ;
- Autre situation très fréquente : vous consultez un médecin spécifique en dehors du parcours de soins coordonnés. Ceci signifie tout simplement que vous n’avez pas consulté votre médecin généraliste au préalable afin d’obtenir une lettre d’adressage ou une ordonnance pour vous rendre chez le spécialiste.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
Tout d’abord, pensez à vérifier que vous vous trouvez bien dans l’une des situations pour laquelle le tiers payant est systématique (bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, femmes enceintes, ALD, par exemple).
Si c’est le cas, plusieurs voies de recours s’offrent à vous. Le plus simple est de vous adresser au Médiateur de votre Caisse primaire d’Assurance Maladie, par courrier postale, courriel ou téléphone. Vous pouvez utiliser le modèle de lettre mis à disposition sur ameli.fr. Le médiateur prendra ensuite contact avec le professionnel de santé pour obtenir plus de détails sur la situation. Vous pouvez également saisir :
- Le conseil compétent de l’ordre professionnel concerné ;
- Le défenseur des droits via le formulaire de réclamation en ligne disponible sur le site internet à l’adresse suivante : https://formulaire.defenseurdesdroits.fr.
Comme nous l’avons vu, le professionnel de santé n’a pas d’obligation de proposer le tiers payant à ses patients, sauf dans certains cas précis (femmes enceintes, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, dans le cadre d’une ALD, etc…). Pour savoir si le professionnel pratique systématiquement le tiers payant, n’hésitez pas à le lui demander au moment de la prise de rendez-vous.
Tous les médecins libéraux, qu’ils soient généralistes et spécialistes, peuvent pratiquer le tiers payant.
Le tiers payant et la mutuelle sont deux notions différentes. Il est important de ne pas les confondre.
- La mutuelle, c’est tout simplement un organisme dont le rôle est de prendre en charge tout ou une partie des frais de santé non couverts par l’Assurance Maladie. On a tendance à parler de « mutuelle » pour désigner le contrat d’assurance santé proposé par tout type d’organisme, mais sachez qu’il ne s’agit pas toujours d’une mutuelle. Les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance peuvent également proposer des contrats de complémentaire santé. À noter qu’il existe des différences fondamentales entre une compagnie d’assurance et une mutuelle.
- Le tiers payant, comme nous l’avons vu tout au long de l’article, est un dispositif qui permet aux assurés de ne pas avoir à avancer les frais de santé. Il est possible de bénéficier du tiers payant en l’absence de souscription à une mutuelle si les frais de santé sont remboursés par la Sécurité sociale. Vous avez maintenant toutes les clés pour comprendre le dispositif du tiers payant.
