Comprendre le remboursement des lunettes (100% Santé optique)
En France, trois personnes sur quatre âgées de plus de 20 ans souffrent d’un trouble de la vision.
Myopie, presbytie, hypermétropie, amblyopie… Les pathologies oculaires sont nombreuses et peuvent être particulièrement handicapantes au quotidien, en l’absence d’équipements adaptés. Or, les soins optiques sont réputés comme étant onéreux. De (trop) nombreuses personnes y ont déjà renoncé, faute de moyens.
Conscient de cette problématique, le gouvernement a mis en place la réforme 100% Santé, avec un panier de soins 100% Santé en optique. L’objectif ? Permettre aux Français de bénéficier de lunettes (monture et verres) intégralement remboursées par l’Assurance Maladie et par la complémentaire santé.
Qu’est-ce que le panier de soins 100% Santé optique ? Comment en bénéficier ? Comment fonctionne le remboursement des lunettes en classe A ? Et en classe B ?
Jaji fait le point dans cet article.
Panier 100% Santé optique : définition, modalités et objectifs
Qu’est-ce que la réforme 100% Santé ?
Avant de parler du panier 100% Santé optique, commençons par donner un peu de contexte en introduisant la réforme 100% Santé.
Entrée en vigueur depuis le 1er janvier 2019, la réforme 100% Santé permet à tous les Français qui ont une complémentaire santé responsable ou la complémentaire santé solidaire (C2S) de profiter sur les postes optique, audio et dentaire d’une prise en charge totale de certains soins et équipements. Il est important de préciser par ailleurs que ces soins et équipements 100% Santé ont été définis pour pouvoir couvrir tous les cas médicaux possibles, avec des matériaux de bonne qualité.
Car, en effet, la raison d’être à l’origine de cette réforme est double :
- Lutter contre le renoncement aux soins, notamment pour des raisons financières (les postes optique, audio, dentaire sont souvent associés à des restes à charge conséquents) ;
- Permettre l’accès aux soins et équipements de bonne qualité au plus grand nombre, en redirigeant la prise en charge de l’Assurance Maladie et des complémentaires vers des actes médicaux « vitaux » plutôt qu’esthétiques.
Il s’agit d’une réforme d’envergure, qui s’adresse à la majeure partie de la population, car on estime que 95% des Français sont couverts par une complémentaire santé (rapport de l’HCAAM).
La réforme 100% Santé concerne 3 postes de soins :
- L’audiologie ;
- Le dentaire ;
- Et enfin, celui qui nous intéresse aujourd’hui : l’optique.
Focus sur le panier 100% Santé optique
Trop cher, les lunettes ? Plus maintenant !
Avec le panier 100% Santé optique, vous pouvez profiter d’une monture et de verres adaptés entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En tant qu’assuré, vous bénéficiez d’un reste à charge 0. Autrement dit, vous n’avez rien à débourser.
L’objectif est de permettre à tous les Français souffrant d’un trouble de la vision d’avoir accès à des équipements de haute qualité (verres et monture incluses) quelle que soit leur correction. Sachez que n’importe quelle correction de verre a sa version 100% Santé : peu importe votre pathologie ou votre besoin, une solution 100% prise en charge existe forcément !
Comment bénéficier du panier 100% Santé optique ?
Pour profiter du panier 100% Santé optique, vous devez bénéficier d’une complémentaire santé responsable ou bien de la complémentaire santé solidaire.
Notez que la grande majorité (95%) des contrats sont des contrats responsables. Pour en savoir, nous vous invitons à consulter notre guide sur les contrats responsables.
Pour pouvoir profiter du remboursement de vos lunettes dans le cadre du panier 100% Santé optique, d’autres conditions sont requises :
- Être atteint de l’un des troubles de la vision suivant : astigmatisme, hypermétropie, myopie, presbytie, amblyopie ;
- Avoir une ordonnance médicale d’un ophtalmologue (la validité de l’ordonnance diffère selon l’âge : celle-ci doit dater de moins d’un an pour les patients âgés de moins de 16 ans, de moins de cinq ans pour les patients âgés de 16 à 42 ans, et de moins de trois ans pour les patients âgés de plus de 42 ans) ;
- Choisir des verres et une monture de classe A.
🔔 Point important : vous n’avez pas besoin de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier du remboursement de votre consultation chez l’ophtalmologue. Pour rappel, le parcours de soins coordonnés est une mesure imposant aux assurés de consulter leur médecin traitant avant toute prise de rendez-vous chez un spécialiste.
Et concrètement, comment fonctionne le remboursement des lunettes ?
Nous venons de le voir : vous devez choisir des lunettes de classe A pour profiter du panier 100% Santé optique. Les lunettes de classe B ne bénéficient pas du même niveau de remboursement.
Lunettes de classe A, lunettes de classe B, quèsaco ?
En vous rendant chez votre opticien, vous avez sûrement remarqué qu’il existait deux classes pour les équipements d’optique : la classe A et la classe B. Mais à quoi cela correspond-il précisément ?
La classe A renvoie aux équipements du « 100% Santé optique ». Sans reste à charge, les produits voulant intégrer cette classe doivent respecter un cahier des charges précis et sont donc de bonne qualité, conformes aux normes européennes. Les verres de classe A bénéficient ainsi de traitements anti-UV, anti-rayure, anti-reflet, ainsi que d’un indice de réfraction minimal défini en fonction du niveau de correction. De plus, le prix de chaque verre est plafonné selon la complexité, tout comme les montures (plafonnées à 30€).
La classe B regroupe tous les équipements optiques qui n’entrent pas dans le cadre du « 100% Santé ». Les prix sont fixés librement. C’est aujourd’hui la majorité de l’offre présentée par l’opticien dans son magasin.
Il est important de souligner que les lunettes de classe A sont tout aussi qualitatives et résistantes que les lunettes de classe B. Une information à bien avoir en tête car certains opticiens n’hésitent pas à vous rediriger vers des équipements de classe B en jouant sur l’argument de la qualité !
Les modalités de remboursement varient fortement selon que vous choisissiez un équipement de classe A ou de classe B. C’est pourquoi votre opticien a pour obligation de vous proposer deux devis différents :
- Un premier devis éligible au 100% Santé, pour des lunettes de classe A, dont la prise en charge est intégrale ;
- Un second devis, pour des lunettes de classe B, avec un prix libre et un remboursement partiel.
Zoom sur le remboursement de la monture et des verres de classe A
Nous l’avons vu, les montures et les verres de classe A sont remboursés intégralement dans le cadre du dispositif 100% Santé optique.
Et contrairement à certaines idées reçues, elles peuvent tout à fait être esthétiques.
Votre opticien doit vous proposer une déclinaison d’au moins 17 modèles adultes en 2 coloris différents ainsi que 10 modèles de montures enfants en deux coloris également. De quoi trouver votre bonheur et des lunettes adaptées à la morphologie de votre visage.
Les prix des verres (simples, complexes ou très complexes) et de la monture sont plafonnés selon des prix limites de vente définis par la Sécurité Sociale :
- 95€ à 265€ pour un équipement de verres simples (monture + verres) ;
- 120€ à 290€ pour un équipement de verres complexes (monture + verres) ;
- 180€ à 370€ pour un équipement de verres très complexes (monture + verres).
L’Assurance Maladie prend en charge 60% de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et la complémentaire santé le reste, à savoir 40%.
Zoom sur le remboursement des verres et de la monture de la classe B
Le prix des équipements de classe B est fixé librement. C’est la grande majorité de l’offre proposée par votre opticien. Cependant, il est possible que vous ayez une partie des dépenses à votre charge, selon les garanties prévues par votre complémentaire.
À noter qu’en outre l’Assurance Maladie a décidé de se désengager massivement de ce type d’équipement, notamment afin de compenser son intervention renforcée pour les équipements de classe A. Pour les équipements de classe B, l’Assurance Maladie a ainsi revu la base de remboursement (dont elle prend toujours en charge 60 %), cette dernière étant très faible, voire anecdotique :
- 0,05€ pour la monture ;
- 0,05€ par verre.
💬 Prenons un exemple : imaginons que vous achetiez des lunettes de classe B, dont la monture s’élève à 200€ et les deux verres simples à 250€ (soit 450€ en tout) ; l’Assurance Maladie prend alors en charge 0,03€ (0.05 x 60%) pour la monture et 0,06€ (0,05 x 2 x 60%) pour les verres, soit un remboursement total de 0,09 centimes, et un reste à charge de 449,88 € avant intervention de votre complémentaire santé !
Vous avez flashé sur une monture mais celle-ci appartient à la classe B ? Bonne nouvelle, vous pouvez tout à fait « mixer » des verres en 100% Santé avec une monture à tarif libre (l’inverse est aussi possible mais rarement choisi). C’est ce que l’on appelle un panachage. Ici, vos verres seront intégralement pris en charge. Le remboursement de votre monture, en revanche, dépendra du niveau de garanties de votre mutuelle santé, avec un maximum de 100€ si votre contrat est responsable.
Verres simples, complexes ou très complexes ?
Nous avons évoqué différentes catégories de verres : les verres simples, complexes et très complexes. C’est une notion importante puisqu’elle est la caractéristique principale utilisée pour déterminer le niveau de remboursement de vos verres !
Vous vous demandez à quoi ils correspondent ? Un petit point vocabulaire s’impose. Tout d’abord, il faut savoir que trois critères sont étudiés pour déterminer la complexité d’un verre (et donc son niveau de remboursement) :
- Le type de verre : le verre peut être unifocal (ou « à simple foyer »), c’est-à-dire que le verre possède la même puissance de correction sur toute sa surface. Il est conçu pour corriger un seul trouble de la vue (myopie, presbytie, hypermétropie), avec ou sans correction de l’astigmatisme. Les verres unifocaux sont à opposer aux verres multifocaux, ou progressifs, permettant la correction de multiples troubles de la vue ;
- La puissance de la correction (myopie, presbytie, hypermétropie) : si cela semble évident, plus la correction est forte, plus le verre est considéré comme complexe. Ainsi, la correction est exprimée en dioptries, qui correspond à la courbure du verre et peut être positive comme négative ; c’est le nombre que votre ophtalmologue inscrit sur la prescription ;
- La présence d’une correction de l’astigmatisme : la nécessité de corriger l’astigmatisme en sus d’une myopie, d’une presbytie, et/ou d’hypermétropie ajoute de la complexité. L’astigmatisme est corrigé par un cylindre, et exprimé en degré sur la prescription de l’ophtalmologue.
Ainsi, la combinaison de ces 3 critères détermine si vos verres seront simples, complexes, ou très complexes. Il sera assez difficile pour chacun d’être en mesure d’identifier la complexité de ses verres à la lecture de la prescription ophtalmologique. Toutefois, si vous souhaitez vous prêter au jeu, voici quelques informations qui pourront vous aider :
- Parmi les verres simples, on ne retrouve que des verres unifocaux, avec une correction allant de -6 à 6 dioptries, et dont le cylindre sera inférieur ou égal à 4 pour les astigmates ;
- Les verres complexes, quant à eux, regroupent tous les autres verres unifocaux non catégorisés comme « simples », ainsi que quelques verres multifocaux (ceux compris entre -4 et 4 dioptries, et ceux compris entre -8 et 8 dioptries si vous êtes astigmate, le cylindre devant être inférieur ou égal à 4) ;
- En conséquence, tous les autres verres multifocaux sont libellés très complexes.
Au regard des critères évoqués ci-dessus, les verres simples et complexes couvrent la très grande majorité des cas. Voici le décret officiel qui détermine précisément la catégorisation des verres optiques.
Et quid du remboursement des lentilles de contact ?
Vous êtes porteur de lentilles de contact ? Vous pouvez également bénéficier d’un remboursement. Notez toutefois que la prise en charge est plus limitée que celle qui est offerte dans le cadre du panier 100% Santé optique.
Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie est fixé à 60% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cette BRSS est de 39,48 euros par œil appareillé et par an, et cela, peu importe le type de lentilles utilisées (lentilles quotidiennes, journalières, hebdomadaires…).
La prise en charge de votre complémentaire santé dépendra de votre contrat et de vos niveaux de garanties.
Quelles sont les conditions de renouvellement des équipements optiques 100% Santé ?
Si vous êtes âgé(e) de plus de 16 ans, sachez que vous pouvez bénéficier d’un renouvellement de vos équipements optiques tous les 2 ans. Les enfants et adolescents qui ont entre 6 et 16 ans, quant à eux, ont la possibilité de renouveler leurs équipements optiques tous les ans. Enfin, les enfants de moins de 6 ans peuvent en changer tous les 6 mois.
Un renouvellement anticipé est possible en cas de dégradation de la vue dans des conditions fixées par la nomenclature. De même la prise en charge des verres et de la monture peut être renouvelée sans délai dans certaines situations médicales particulières (glaucome, DMLA…).
Comment allier le 100% Santé à un engagement écoresponsable ?
Pour ceux qui accordent une importance particulière à l’écoresponsabilité dans le choix de leurs lunettes, une alternative pertinente s’inscrit dans la mouvance de la réforme 100% Santé en France. En effet, cette réforme offre la possibilité d’adopter une démarche plus durable.
Des labels tels qu’Optic for Good, s’appuyant sur des référentiels sur-mesure inspirés des normes RSE, ISO, et d’autres labels environnementaux existants, offrent une valeur ajoutée en encourageant un style de monture en accord avec les objectifs du développement durable de l’ONU.
Les lunettes écoresponsables, en phase avec la réforme 100% Santé en France, garantissent non seulement un accès à des équipements optiques de qualité intégralement remboursés, mais elles ouvrent également la porte à une démarche plus durable en adéquation avec les défis climatiques auxquels nous faisons face.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
