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Comprendre et comparer les tableaux de garanties des mutuelles
En tant qu’entreprise, conformément à la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) de 2016, vous êtes tenus de fournir une complémentaire santé collective à vos salariés. Cette législation a établi cette exigence afin d’assurer la protection sociale des travailleurs.
Dans le cadre de cette couverture, le contrat de mutuelle doit inclure un socle de garanties minimales, également connu sous le nom de panier de soins. Ces garanties et les modalités de remboursement associées sont détaillées dans un document spécifique appelé le tableau de garanties.
C’est ce tableau qui doit attirer votre attention au moment de comparer les offres.
Mais si vous avez déjà commencé à faire quelques recherches, vous avez probablement été confronté à une myriade de sigles, tous plus complexes les uns que les autres. Qu’on se le dise : la lecture du tableau de garanties est parfois un casse-tête. BR, BRSS, PMSS, TM, FR… Difficile de comprendre ce qui se cache derrière ces termes, et surtout, ce que tout cela implique en matière de prise en charge.
Qu’est-ce qu’un tableau de garanties ? Comment bien le lire et le comprendre ? Quels sont les différents types de remboursement possibles ? Quels sont les points d’attention à avoir en tête pour faire un choix adapté à son entreprise ?
Jaji vous donne toutes les clés pour décrypter votre tableau de garanties.
Qu’est-ce qu’un tableau de garanties ?
Le tableau de garanties est un document qui récapitule toutes les garanties proposées par la complémentaire santé.
Le plus souvent, il prend la forme d’un tableau.
Celui-ci est divisé en grandes catégories, correspondant aux différents postes de soins.
Nous l’avons évoqué dans l’introduction, le tableau des garanties n’est pas toujours très lisible. En 2019, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) et les principaux représentants des secteurs de l’assurance et des mutuelles ont signé un engagement pour améliorer son accessibilité. L’une des mesures consiste à harmoniser les intitulés des principaux postes de soins afin de faciliter les comparaisons.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
Les intitulés des postes de dépenses sont donc aujourd’hui identiques d’une complémentaire santé à une autre.
Parmi eux, nous retrouvons principalement :
- L’optique : qui couvre les équipements optiques (monture, verres simples, complexes, très complexes, lentilles, chirurgie réfractive) ;
- Le dentaire : qui englobe les consultations et les différents soins dentaires, la pose de prothèses, d’implants, etc ;
- Les aides auditives : qui renvoient aux prothèses et appareils auditifs ;
- Les soins courants : qui comprennent notamment les consultations chez un médecin généraliste ou chez un spécialiste, les actes techniques médicaux, la délivrance de médicaments, l’imagerie médicale, les analyses, etc.
- L’hospitalisation : qui couvre, entre autres, les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, etc.
Bien entendu, d’autres postes de soins peuvent être prévus par le tableau de garanties comme la médecine douce, la prévention, l’assistance, les soins à l’étranger, ou encore les cures thermales.
Le tableau de garanties est structuré en plusieurs colonnes, chacune représentant les différentes formules offertes par la complémentaire santé. Ces formules varient généralement entre 3 et 5, contribuant ainsi davantage à la complexité de lecture des tableaux.
Quel que soit le nombre de niveaux de gammes, le découpage est majoritairement comme suit :
- Une offre basique : ici, le contrat de mutuelle prend en charge le ticket modérateur et le 100% Santé correspondant aux minima décrits dans le cadre légal des contrats responsables. Le remboursement est à hauteur de 100% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. En revanche, cette formule ne couvre pas les dépassements d’honoraires et les frais supplémentaires éventuels ;
- Une ou plusieurs offres intermédiaires : les niveaux de remboursements sont plus importants, allant en général de 150 à 300% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ;
- Une offre haut de gamme (premium) : les niveaux de remboursements peuvent afficher des taux autour de 400-500% de la Base de Remboursement, voire bien au-delà, et la prise en charge est renforcée sur les postes où l’intervention de la Sécurité sociale est réduite ou inexistante (par exemple : la médecine douce).
Le tableau de garanties figure obligatoirement dans le contrat de mutuelle. Parfois, il est librement disponible sur le site internet de la complémentaire santé. Dans tous les cas, ne souscrivez jamais à un contrat sans avoir pu consulter le tableau de garanties.
Si vous optez pour un contrat haut-de-gamme, nous vous invitons à choisir des offres justes et correctement tarifées. En effet, un contrat qui affiche des taux autour de 800% peut s'avérer superflu (en plus d'être très cher !) car très peu de médecins facturent 8 fois le tarif de convention. Chez Jaji, nos offres premium sont équilibrées : l'esprit mutualiste et responsable consiste à ne pas nourrir l'inflation des dépenses de santé en cautionnant des dépassements d'honoraires excessifs.
Pourquoi les tableaux de garanties des mutuelles sont si difficiles à déchiffrer ?
Face au manque de lisibilité des tableaux de garanties, vous vous interrogez peut-être : pourquoi les organismes n’affichent tout simplement pas des tableaux en euros ?
Si cela faciliterait grandement la lecture pour tous les assurés, il est difficilement envisageable de traduire une réalité complexe de manière aussi simple, sans dénaturer la fiabilité des informations.
En effet, derrière chaque ligne de garanties se cachent des dizaines, voire des centaines d’actes médicaux différents, chacun avec ses propres tarifs de base. Ainsi pour parvenir à une représentation exhaustive et précise, il faudrait en théorie des milliers de lignes, ce qui est bien entendu inenvisageable ! En ce sens, la Sécurité sociale a regroupé l’ensemble des actes et équipements médicaux en « familles » (appelées codes de regroupement dans le jargon), subdivisées en sous-rubriques.
La Sécurité sociale a créé ces codes de regroupement notamment afin d’anonymiser le type d’acte médical précis opéré sur les adhérents, prévenant ainsi toute discrimination à l'égard des assurés en fonction de leur état de santé.
Comment décrypter le tableau de garanties du contrat de mutuelle ?
Nous l’avons vu plus haut, le tableau des garanties est divisé en plusieurs rubriques, correspondant aux postes de dépenses. Chaque grand poste se décompose ensuite en sous-rubriques, avec le détail des prestations et soins pris en charge.
La difficulté, c’est qu’il est fréquent de trouver plusieurs types de remboursement au sein d’un même tableau de garanties, ce qui rend sa compréhension difficile.
En outre, les libellés des garanties peuvent varier d’un organisme assureur. En conséquence, les prestations proposées peuvent ne pas couvrir exactement le même périmètre, ajoutant de la complexité dans la comparaison des offres.
Parmi les types de remboursements les plus fréquents, nous retrouvons notamment :
- Le remboursement sur la base du tarif de convention, connue aussi sous le nom de Base de Remboursement (ou encore BRSS) ;
- Le remboursement sur la base du PMSS ;
- Le remboursement au frais réel ;
- Le remboursement en euros.
🔎 Décryptons chacun d’entre eux pour y voir plus clair.
Le remboursement sur la base du tarif de convention (ou BRSS)
La BRSS, c’est la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. On parle aussi du tarif de convention.
Il s’agit tout simplement d’un tarif de référence qui a été défini par la Sécurité sociale et les professionnels de santé. C’est sur ce montant que s’appuie l’Assurance Maladie pour vous rembourser. Les complémentaires santé, elles aussi, se servent de cette base pour calculer leur prise en charge.
Dans la grande majorité des cas, ces remboursements sont exprimés en déduction de la Sécurité sociale. Autrement dit, cela signifie que les garanties affichées englobent les remboursements de la Sécurité sociale.
💬 Prenons un exemple concret :
Imaginons que vous souffrez d’une rhino-pharyngite persistante et que vous devez vous rendre chez un ORL.
Le tableau de garanties de votre mutuelle indique une prise en charge à 100% de la BRSS pour une consultation chez un ORL.
Tout d’abord, il faut se référer au montant de la BRSS. Pour une consultation chez un ORL conventionné secteur 1, le tarif de convention est de 30€ et chez un ORL secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM, il s’élève à 23€.
Prenons deux cas de figure. Dans ces exemples, nous partons du principe que les remboursements comprennent l’intervention de la Sécu, expression la plus fréquente sur le marché
Premier cas :
Vous vous rendez chez l’ORL conventionné secteur 1. Le tarif de la consultation est de 30€. La Sécurité sociale prend en charge 70% de la BRSS, soit 21€ (auquel on déduit la participation forfaitaire de 2€, ce qui donne finalement 19€). Il reste donc 9€.
Comme votre mutuelle indique une prise en charge 100% BRSS, cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité sociale, sans excéder (pour la somme des deux) le tarif de convention et sans prendre en charge le montant de la participation forfaitaire, dans le cadre des contrats responsables. Dans ce contexte, elle prend donc en charge 9€. Votre reste à charge s’élève au montant de la participation forfaitaire, soit 2€.
Si vous bénéficiez de l'avance de frais (grâce à la carte Vitale et au tiers payant), vous n'avez pas à payer le montant de la participation forfaitaire. Ce montant sera déduit d'un remboursement ultérieur sans avance de frais.
Deuxième cas de figure :
Vous vous rendez chez l’ORL conventionné secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM. Le tarif de la consultation est de 45 €. La Sécurité sociale prend toujours en charge 70 % de la BRSS, (qui rappelons-le s’élève ici à 23€), soit 16,10 € (auquel on déduit la participation forfaitaire de 2€, ce qui donne finalement 14,10€). La mutuelle indique une prise en charge à 100% BRSS. Comme nous l’avons vu, cela implique qu’elle complète la part de la Sécurité sociale, mais que sa prise en charge ne peut dépasser la BRSS. Dans ce cas de figure, elle rembourse donc 6,90€. Vous devez donc payer 24 € de reste à charge, en tenant compte de la participation forfaitaire.
Imaginons, cette fois-ci, votre mutuelle indique une prise en charge à 200% de la BRSS pour une consultation chez un ORL.
- Dans le premier cas de figure (consultation chez l’ORL conventionné secteur 1), rien ne change. La mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur et vous n’avez rien à payer, en dehors de la participation forfaitaire ;
- Dans le second cas de figure, la mutuelle affichant un remboursement 200 BRSS, cela signifie que sa prise en charge peut aller jusqu’à deux fois le tarif de convention (soit 46€ pour notre exemple). Ici, sa prise en charge est donc intégrale et vous n’avez rien à débourser, en dehors de la participation forfaitaire.
| La mutuelle affiche une prise en charge 100 BRSS | |||
|---|---|---|---|
| ORL conventionné secteur 1 (tarif de la consultation : 30€) | |||
| Tarif de convention (BRSS) | Remboursement de la Sécurité sociale | Remboursement de la mutuelle | Reste à charge pour l’assuré |
| 30€ | 21€ (19€ après déduction de la participation forfaitaire) | 9€ | 2€ |
| ORL conventionné secteur 2 (tarif de la consultation : 45€) | |||
| Tarif de convention (BRSS) | Remboursement de la Sécurité sociale | Jusqu'à la résiliation du contrat ou adhésion + 2 ans | 1 an |
| 23€ | 16,10€ (14,10€ après déduction de la participation forfaitaire) | 6,90€ | 24€ |
| La mutuelle affiche une prise en charge 200 BRSS | |||
|---|---|---|---|
| ORL conventionné secteur 1 (tarif de la consultation : 30€) | |||
| Tarif de convention (BRSS) | Remboursement de la Sécurité sociale | Remboursement de la mutuelle | Reste à charge pour l’assuré |
| 30€ | 21€ (19€ après déduction de la participation forfaitaire) | 9€ | 2€ |
| ORL conventionné secteur 2 (tarif de la consultation : 45€) | |||
| Tarif de convention (BRSS) | Remboursement de la Sécurité sociale | Jusqu'à la résiliation du contrat ou adhésion + 2 ans | 1 an |
| 23€ | 16,10€ (14,10€ après déduction de la participation forfaitaire) | 28,90€ | 2€ |
Le remboursement sur la base du PMSS
La complémentaire santé peut aussi s’appuyer sur la base du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) pour calculer le niveau de sa prise en charge.
Ce plafond évolue tous les ans. En 2024, il s’élève à 3 864€ (contre 3 666€ en 2023), soit une hausse de 5,4%.
Ce type de remboursement est utilisé pour les dépenses de santé importantes et/ou qui sont peu prises en charge par la Sécurité sociale. Par exemple : les médecines douces, la prise en charge d’une chambre particulière lors d’une hospitalisation, certains équipements optiques ou dentaires coûteux, etc.
💬 Imaginons par exemple que votre mutuelle propose le remboursement d’une chambre particulière à hauteur de 2% du PMSS. Dans ce cas de figure, la prise en charge ne pourra pas dépasser 77,28€ par jour d’hospitalisation (2 x 3 864)/100.
Le remboursement sur la base de PMSS garantit aux assureurs la possibilité de faire évoluer le niveau de remboursement de manière équilibrée et ajustée avec la hausse des dépenses de santé définies par la Sécurité Sociale. Pour rappel, le PMSS constitue un repère financier essentiel dans le domaine de la protection sociale. Ce dernier est revalorisé chaque année par les pouvoirs publics en fonction de l’évolution du SMIC.
Le remboursement sur la base des frais réels (FR)
Ici, la complémentaire santé prend en charge l’intégralité des frais engagés, quel que soit le montant.
Le remboursement sur la base d’un forfait en euros
Dans ce cas de figure, la mutuelle spécifie directement dans le tableau de garanties le montant de sa prise en charge pour chaque intervention. Néanmoins, comme nous l’avons vu plus haut, ce cas de figure n’est pas idéal et ne permet pas d’avoir une représentation exhaustive et précise.
Vous souhaitez en savoir plus sur le sujet ? Nous avons écrit un article détaillé avec de nombreux exemples concrets pour vous aider à comprendre les différentes modalités de remboursements de votre mutuelle.
BR, BRSS, PMSS, TC, TM, FR… le point sur les mots
L’univers des mutuelles santé utilise de nombreux sigles, qui ne sont pas toujours accessibles pour les non-initiés. Clôturons ce paragraphe par un petit lexique auxquels vous pourrez vous référer en cas de doutes.
- BR ou BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
- PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale
- TC : Tarif de convention. C’est l’équivalent de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité scociale)
- TM : Ticket modérateur (pour rappel, il s’agit de la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie obligatoire)
- FR : Frais réels.
- MR : montant remboursé par la Sécurité sociale
Tableau de garanties mutuelle : comment faire un choix ?
Comment choisir une complémentaire santé avec un tableau de garanties adapté aux besoins de ses salariés ?
Tout d’abord, il est essentiel de respecter le cadre juridique.
Nous l’avons évoqué dans l’introduction, la loi ANI impose à toutes les entreprises du secteur privé de proposer une mutuelle d’entreprise à leurs salariés. La mutuelle collective doit garantir aux salariés l’accès à des garanties minimales obligatoires. C’est ce que l’on appelle le panier de soins. Le panier de soins englobe :
- Le remboursement de la totalité du ticket modérateur pour les prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
- Le remboursement de l’intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
- La prise en charge des frais dentaires à hauteur de 125% du tarif de convention ;
- La prise en charge des paniers de soins 100% Santé en optique, audio, dentaire ;
- La prise en charge de manière forfaitaire par période de 2 ans (au minimum, un remboursement fixé à 100 € pour une correction simple et 150€ pour une correction complexe).
🔔 Attention : notez que certaines conventions collectives prévoient des garanties plus avantageuses pour les salariés que le cadre légal de la loi ANI. C’est par exemple le cas de la convention Syntec (qui prévoit, en autres, un renfort sur la prise en charge hospitalisation). En tant que chef d’entreprise, pensez donc à vérifier le contenu de votre accord de branche afin d’être en règle.
Proposer un contrat de mutuelle conforme aux exigences de la loi et de votre convention collective, c’est bien. Mais offrir des garanties adaptées aux besoins de santé de vos salariés, c’est encore mieux. Gardez en tête qu’une complémentaire santé avantageuse est aussi un atout pour faire rayonner votre marque employeur et favoriser l’engagement de vos collaborateurs.
Pour choisir un tableau de garanties cohérent, il est donc essentiel d’étudier les besoins de vos salariés. Différents paramètres peuvent être pris en compte :
- Le secteur d’activité dans lequel évolue votre entreprise : par exemple, si votre activité nécessite une forte présence derrière des écrans, les besoins optiques peuvent être plus importants ;
- La moyenne d’âge de vos équipes ;
- Leur situation familiale (enfants, conjoint à couvrir, etc.) ;
- Leur secteur géographique : certaines régions, comme Paris, possèdent une offre de soins plus chère et peuvent être une incitation à chercher de meilleures garanties.
Un autre point important concerne leurs habitudes de consommation de soins. Par exemple :
- Ont-ils recours à la médecine douce (acupuncture, ostéopathie, homéopathie, etc.) ? À quelle fréquence ?
- Utilisent-ils des services de téléconsultation médicale ?
- Leur arrivent-ils de consulter des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires ?
- Etc.
N’hésitez pas à interagir directement avec eux (ou avec votre CSE) pour connaître leurs attentes et leurs problématiques de santé. Après tout, ce sont les premiers concernés ! La santé physique et mentale étant un sujet sensible, n’hésitez pas à faire circuler des questionnaires anonymes pour plus de confidentialité. Bien sûr, un seul contrat de mutuelle ne suffira pas à combler à 100% les besoins de tout le monde. Mais les retours de vos salariés vous aideront à identifier certains besoins récurrents, que vous n’aurez peut-être pas anticipés.
Enfin, un dernier critère à avoir en tête est l’équilibre prix/garanties. Le tarif proposé par la complémentaire santé est-il cohérent au regard des garanties présentées dans le contrat ? Pour le savoir, n’hésitez pas à comparer les offres et à solliciter 2 ou 3 devis différents.
À ce sujet, il peut être tentant de privilégier les complémentaires santé affichant des offres à très bas prix. Malheureusement, c’est souvent une fausse bonne idée… En réalité, un contrat avec des cotisations faibles implique généralement une couverture réduite et peu protectrice, avec des restes à charges importants pour les salariés.
Vous avez maintenant toutes les clés pour décrypter et comparer les tableaux de garanties des mutuelles.
Néanmoins, malgré ces éclaircissements, la lecture d’un tableau de garanties demeure souvent complexe pour le commun des assurés. C’est là que réside toute la valeur ajoutée des conseillers en protection sociale. Leur expertise permet de décrypter les subtilités de chaque contrat.
À ce titre, nos conseillers se tiennent disponibles pour vous éclairer et vous accompagner dans tous vos questionnements.
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