Tout savoir sur les participations forfaitaires et les franchises médicales
Bonne nouvelle, vous venez de recevoir vos remboursements de frais de santé sur votre compte bancaire. Mais après un rapide calcul, vous vous rendez compte… qu’il manque quelques euros !
Rassurez-vous, ce n’est pas une erreur. Il s’agit probablement de la participation forfaitaire et/ou de la franchise médicale.
Quésaco ? De quoi s’agit-il exactement ? Quelles sont les prestations concernées et existe-t-il des cas d’exonération ? Quels sont les nouveaux montants prévus par les décrets du 17 février 2024 ? Et comment ces sommes sont-elles prélevées ?
Jaji vous répond.
Participation forfaitaire, franchise médicale… Le point sur les mots
Zoom sur la participation forfaitaire
Entrons directement dans le vif du sujet. Qu’est-ce que la participation forfaitaire, concrètement ?
Il s’agit tout simplement d’une somme que vous devez payer en tant que patient lorsque vous :
- Consultez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste ;
- Effectuez un examen radiologique ;
- Réalisez une analyse de biologie médicale.
Ce montant est toujours à votre charge (sauf rares exceptions que nous allons développer un peu plus loin) : il n’est remboursable ni par la Sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.
La grande majorité des consultations médicales sont concernées, et cela peu importe si :
- Vous avez respecté le parcours de soins coordonnés ou non ;
- Vous avez consulté le professionnel de santé à son cabinet, dans un centre de soins, aux urgences, à l’hôpital ou à votre domicile.
Notez néanmoins que certaines visites médicales et actes de soins ne sont pas concernés par la participation forfaitaire. Il s’agit notamment :
- Des consultations chez un chirurgien-dentiste ;
- Des cas d’hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées ;
- Des consultations chez un auxiliaire médical (par exemple, chez un orthophoniste, un masseur-kinésithérapeute, une infirmière, etc.) ;
- Des consultations avec une sage-femme ;
- Des examens réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
- Des examens réalisés dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
- etc.
Quel est le montant de la participation forfaitaire ?
Auparavant, la participation forfaitaire s’élevait à 1 €. Notez que ce montant n’est plus d’actualité et qu’un décret du 17 février 2024 prévoit une augmentation.
Désormais, la participation forfaitaire passe à 2 € à partir du 15 mai.
Par ailleurs :
- La participation forfaitaire ne peut pas excéder 50 € par an et par personne.
- Elle est aussi limitée à 4 € par jour et par médecin.
Concernant ce second point, cela implique que si, pour une raison ou une autre, vous êtes amené à consulter le même professionnel de santé dans la même journée, la participation forfaitaire ne pourra pas aller au-delà de 4 €. C’est également le cas si votre médecin réalise plusieurs actes de soin au cours d’une même consultation ou s’il vous a prescrit plusieurs actes de biologie en laboratoire.
Qui est concerné par la participation forfaitaire et qui ne l’est pas ?
La (très) grande majorité des patients sont concernés par la participation forfaitaire. Ainsi, vous devez vous en acquitter même si vous êtes dans l’une des situations particulières suivantes :
- Affection de longue durée (ALD) ;
- Arrêt de travail pour maladie ;
- Titulaire d’une pension d’invalidité ;
- Début de grossesse (sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.)
Vous l’aurez compris, les cas d’exonération sont très limités. Ils concernent uniquement :
- Les personnes de moins de 18 ans ;
- Les femmes enceintes, mais seulement à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- Les bénéficiaires de l’AME (aide médicale d’état)
- Les invalides de guerre ;
- Les victimes d’un acte de terrorisme, et uniquement pour les frais de santé qui ont un rapport avec l’évènement.
Zoom sur la franchise médicale
Il ne faut pas confondre la participation forfaitaire avec la franchise médicale. Ce sont deux notions différentes.
La franchise médicale est une somme que vous devez payer pour les dépenses de santé suivantes : les médicaments, les actes paramédicaux (c’est-à-dire réalisé par un auxiliaire médical) et les transports sanitaires.
Là encore, ce montant n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale ou par votre organisme de complémentaire santé.
Notez que la franchise médicale ne s’applique pas pour :
- Les médicaments prescrits dans le cadre d’une hospitalisation ;
- Les actes paramédicaux réalisés lors d’une hospitalisation ;
- Les transports d’urgence.
Quel est le montant de la franchise médicale ?
Les sommes dues au titre de la franchise médicale viennent d’augmenter. Auparavant, la franchise médicale s’élevait à :
- 0,50 € pour les boîtes de médicaments ;
- 0,50 € pour les actes paramédicaux ;
- 2 € pour les transports sanitaires.
Le décret du 31 mars 2024 vient d’annoncer les nouveaux montants. La franchise médicale a doublé et s’élève désormais à :
- 1 € sur les boîtes de médicaments ;
- 1 € pour les actes paramédicaux ;
- 4 € sur les transports sanitaires.
Comme pour la participation forfaitaire, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an.
Sachez qu’il existe également un plafond journalier qui correspond à :
- 4 € pour les actes paramédicaux ;
- 8 € par jour pour les transports sanitaires.
Qui est concerné par la franchise médicale et qui ne l’est pas ?
Les cas d’exonération sont identiques à ceux mentionnés pour la participation forfaitaire. Pour rappel, ils concernent :
- Les jeunes de moins de 18 ans ;
- Les femmes enceintes, mais uniquement à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après leur accouchement ;
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ;
- Les mineures pour la contraception et la contraception d’urgence ;
- Les victimes d’un acte de terrorisme, mais uniquement pour les frais de santé qui ont un rapport avec cet événement.
À quoi servent la participation forfaitaire et la franchise médicale ?
La participation forfaitaire et la franchise médicale ont été mises en place pour assurer la pérennité du système de santé français.
L’idée est ici de responsabiliser les patients, à travers une participation systématique au financement des frais de santé et d’éviter la « surconsommation » de prestations médicales non nécessaires.
Comment la participation forfaitaire et la franchise médicale sont-elles prélevées ?
Il existe deux configurations possibles.
- Premier cas de figure : vous réglez les frais de santé
Ici, le montant de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale sera directement déduite de votre remboursement.
Par exemple, si vous consultez un orthophoniste, la franchise médicale (qui s’élève à 1 € pour les actes paramédicaux), sera tout simplement prélevée sur votre remboursement.
En cas de doute, n’hésitez pas à consulter les relevés de remboursement disponibles en ligne sur votre espace Ameli. Ces documents font apparaître le montant de chaque franchise médicale et participation forfaitaire prélevées ainsi que l’acte auquel elles se rapportent.
- Second cas de figure : vous bénéficiez du tiers payant
C’est très simple. La somme sera automatiquement déduite d’un remboursement ultérieur de vos frais de santé (consultation, soins, examen, etc… ) pour vous ou l’un de vos ayants droit (enfants, conjoint…).
Prenons un exemple concret pour bien comprendre.
💬 Imaginons que vous vous rendiez dans une pharmacie pour récupérer un médicament sur ordonnance. Votre traitement est entièrement remboursé, et grâce au tiers payant, vous n’avez pas de frais à avancer. Or, nous l’avons vu, la franchise médicale (1€ dans ce cas de figure) reste tout de même à votre charge.
Imaginons désormais que quelques semaines plus tard, vous consultez votre médecin généraliste. Celui-ci ne pratique pas le tiers payant et vous avancez les frais. Vous êtes ensuite remboursé sous quelques jours.
Ici, la franchise médicale sera déduite de ce remboursement (en plus de la participation forfaitaire qui s’applique également ici)
Concrètement, voici le détail du remboursement que vous devriez percevoir.
| Intitulé | Montant |
|---|---|
| Tarif de la consultation (Secteur 1) | 26,50 € |
| Remboursement de la Sécurité sociale après déduction de la franchise médicale et de la participation forfaitaire | 15,55 € |
| Remboursement de la mutuelle | 7,95 € |
| Montant total du remboursement | 23,50 € |
Mais que se passe-t-il si vous n’avez pas l’occasion de percevoir un nouveau remboursement ? Par exemple : vous bénéficiez du tiers payant pour tous vos frais de santé ou alors vous n’avez tout simplement pas besoin de consulter.
Dans ce cas, votre caisse d’Assurance Maladie vous adresse un avis de sommes à payer avec le montant total des sommes dues au titre de la participation forfaitaire et/ou de la franchise médicale. Pour rappel, ce montant ne peut pas excéder 50 € par an.
Vous souhaitez savoir où vous en êtes par rapport au paiement de vos franchises médicales et/ou de vos participations forfaitaires ? Sachez que vous pouvez retrouver toutes les informations sur votre espace Ameli. Pour cela, il vous suffit de vous connecter à votre compte, de vous rendre dans l’onglet « mes paiements » puis de cliquer sur « participations forfaitaires et franchises ». Vous retrouvez un tableau vous informant du total des participations forfaitaires et franchises sur l’année et des montants restants à récupérer au titre du tiers payant.
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