Télétransmission mutuelle : principe et fonctionnement
La télétransmission a changé la donne en matière de remboursement des soins médicaux.
Il est loin le temps où vous deviez systématiquement remplir une feuille de soins et l’envoyer par voie postale à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Et heureusement !
Aujourd’hui, les démarches se sont considérablement simplifiées. Il vous suffit de présenter votre carte Vitale lors de votre consultation avec un professionnel de santé pour obtenir, quelques jours plus tard, le remboursement de la Sécurité sociale puis de votre complémentaire santé.
Qu’est-ce que la télétransmission ? Comment fonctionne-t-elle ? Et surtout, comment l’activer pour en profiter à chaque passage chez un praticien ? Existe-t-il des situations où la télétransmission ne fonctionne pas ?
Nous faisons le point dans cet article.
Télétransmission : de quoi parle-t-on précisément ?
La télétransmission, c’est tout simplement un système mis en place pour automatiser le partage d’informations entre le professionnel de santé, l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. On parle aussi de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs).
Ce système est utilisé pour échanger :
- Les feuilles de soins à l’Assurance Maladie ;
- Mais aussi les décomptes de l’Assurance Maladie à la complémentaire santé.
Le décompte de la Sécurité sociale (aussi appelé décompte Améli) récapitule l’ensemble des remboursements de soins de santé réalisés par l’Assurance Maladie. Ce document permet à la complémentaire santé de calculer sa prise en charge et de procéder au remboursement.
L’objectif de la télétransmission est simple : simplifier les démarches pour accélérer les remboursements des soins de santé. L’assuré n’a plus besoin de transmettre sa feuille de soins à la CPAM ou le décompte à sa complémentaire santé. Tout est automatisé.
Quelle différence avec le tiers payant ?
Le jargon du secteur médical n’est pas toujours simple à déchiffrer pour les non-initiés. Par exemple, il n’est pas rare que la notion de télétransmission soit confondue avec celle de tiers payant. Et pourtant, il s’agit bien de deux concepts différents.
- Le tiers payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas avancer les frais de santé lors d’une consultation, d’une hospitalisation, d’examens médicaux ou au moment de récupérer des médicaments dans une officine ;
- La télétransmission, comme nous venons de le voir, est un système automatisant les échanges entre le professionnel de santé, l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. La télétransmission simplifie les démarches de remboursement, mais ne dispense pas le patient d’avancer les frais médicaux.
Bien entendu, il est possible de bénéficier à la fois de la télétransmission et du tiers payant.
💡 Vous souhaitez en savoir plus ? Nous avons écrit un article complet sur le fonctionnement du tiers payant.
Comment fonctionne la télétransmission ?
Le système de télétransmission intervient en deux temps :
- Dans un premier temps, vous remettez votre carte Vitale à votre praticien. Celui-ci va ensuite transmettre une feuille de soins électronique (FSE) avec toutes les informations nécessaires au remboursement (date de la consultation, nature et montant du soin, etc.) à votre caisse primaire d’Assurance Maladie. L’Assurance Maladie procède au remboursement de la « part obligatoire » que vous recevez en moyenne entre 48 heures et 72 heures après votre consultation ;
- Dans un second temps, l’Assurance Maladie transmet le décompte à votre complémentaire santé. Celle-ci dispose de toutes les informations nécessaires pour calculer le montant du ticket modérateur et procède, à son tour, au remboursement.
La télétransmission NOEMIE n’est pas limitée aux consultations auprès de professionnels de santé (médecin généraliste, spécialiste, infirmiers libéraux). Elle est aussi utilisée dans les pharmacies.
Quels sont les avantages de la télétransmission ?
Les avantages de la télétransmission sont nombreux aussi bien pour les professionnels de santé que pour les patients.
- Son plus grand atout est sa praticité. En effet, la télétransmission débarrasse le patient de formalités encombrantes. Une fois qu’il a présenté sa carte Vitale au professionnel de santé, il n’a plus aucune démarche à faire. C’est un gain de temps, et surtout une charge mentale en moins ;
- La télétransmission permet aussi aux professionnels de santé de réduire le temps de traitement des dossiers de leurs patients. Un avantage précieux lorsque l’on sait qu’un médecin généraliste effectue en moyenne 22 consultations par jour (source : étude Doctolib). En réduisant le temps passé sur l’administratif, celui-ci peut se consacrer sur sa mission première : l’écoute et l’examen de sa patientèle ;
- Grâce à la télétransmission, le délai de remboursement est plus court. Le patient est désormais remboursé sous quelques jours ;
- La télétransmission limite aussi le risque de pertes de documents. En effet, lorsque le patient égare sa feuille de soins ou tout autre document important (facture, devis, décomptes)… Il doit obligatoirement demander un duplicata s’il souhaite se faire rembourser. Une démarche qui allonge encore plus le délai de remboursement… ;
- C’est une source d’économie pour l’État. En effet, le coût de traitement moyen d’une feuille de soins au format papier est de 1,74€ contre 0,27€ pour une feuille de soins électronique.
Comment activer la télétransmission NOEMIE ?
Vous souhaitez activer la télétransmission NOEMIE ? Rien de plus simple.
Tout d’abord, vous devez transmettre deux documents à votre complémentaire santé :
- Votre RIB ;
- Votre attestation de Sécurité sociale.
Pour bénéficier de la télétransmission, il vous faudra ensuite présenter votre carte Vitale à chaque passage chez le praticien.
Celui-ci doit être équipé :
- D’une carte CPS (Carte de Professionnel de Santé) ;
- D’un lecteur de carte Vitale ;
- D’une solution de facturation ;
- D’un ordinateur connecté à internet.
Vous avez oublié votre carte Vitale ? Pas d’inquiétude : vous pouvez tout de même vous faire rembourser. En revanche, vous n’allez pas bénéficier de la télétransmission. Le praticien vous donne alors une feuille de soins au format papier à compléter et à envoyer à votre CPAM. Selon votre situation, d’autres documents (devis, factures, décomptes) pourront également vous être demandés par votre complémentaire santé.
💡 Le saviez-vous ? 100% des assurés Jaji bénéficient de la télétransmission (contre 90% en moyenne pour les autres complémentaires santé). Nous mettons un point d’honneur à simplifier les démarches et à raccourcir les délais de traitement de remboursement des soins de nos assurés.
Que faire quand la télétransmission ne fonctionne pas ?
Vous vous êtes rendu chez un professionnel de santé, et (mauvaise) surprise… La télétransmission n’a pas fonctionné. Résultat : vous devez envoyer par vous-même certains documents à la Sécurité sociale et/ou à votre complémentaire santé.
Vous avez pourtant fait le nécessaire pour en bénéficier. Alors, que s’est-il passé ?
Sachez qu’en principe, la télétransmission fonctionne dans toutes les situations à partir du moment où vous avez fourni tous les documents à votre complémentaire.
Malgré tout, il peut y avoir quelques rares exceptions.
- Votre médecin n’est pas correctement équipé. Par exemple, il ne prend pas la carte Vitale. Heureusement, cette situation est de plus en plus rare, mais elle peut encore arriver ;
- Vous avez bénéficié de soins de santé coûteux (soins dentaires, soins optiques, etc.). Dans ce cas, il est fréquent que votre complémentaire santé vous demande de fournir des pièces justificatives supplémentaires, comme par exemple un devis ou une facture ;
- Vous avez bénéficié d’un acte paramédical. Ces prestations ne sont pas toujours couvertes par la télétransmission. Dans ce cas, c’est à vous de transmettre les documents demandés à votre CPAM et à votre complémentaire santé (💡 petit point vocabulaire: un acte paramédical est un acte exécuté par un auxiliaire médical, comme par exemple un infirmier, un orthophonistes, un masseur-kinésithérapeute) ;
- Votre complémentaire santé ne propose pas la télétransmission. Aujourd’hui, la majorité des contrats de mutuelle offre ce service, mais pensez tout de même à bien le vérifier avant de souscrire.
Je prends soin de mes équipes avec une mutuelle engagée
Oui. Toutefois, le système de télétransmission n’est possible que vers une seule complémentaire santé. Si vous avez souscrit à un second contrat de mutuelle, c’est à vous que revient la charge d’envoyer les documents pertinents, comme les décomptes.
Tout d’abord, sachez qu’en résiliant votre contrat de mutuelle, la télétransmission sera automatiquement suspendue. Vous n’avez aucune démarche à faire.
En revanche, pour continuer de bénéficier de ce système avec votre nouvelle complémentaire santé, vous devez bien penser à lui transmettre votre RIB et votre attestation de rattachement à la Sécurité sociale.
Bien sûr ! La télétransmission ne se limite pas au régime général de la Sécurité sociale. Vous pouvez tout à fait en bénéficier si vous êtes rattaché à un régime spécial.
Néanmoins, si vous venez de changer de caisse primaire d’Assurance Maladie, pensez bien à le notifier rapidement à votre complémentaire santé pour continuer à profiter du système de télétransmission.
Pour vérifier que la télétransmission est bien activée, il vous suffit de vous connecter à votre espace personnel sur le site ameli.fr et de consulter vos décomptes de remboursement de la Sécurité sociale. Si la télétransmission est effective, la mention « Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d’assurance maladie à votre organisme complémentaire » sera inscrite au haut de vos documents.
